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标题: 咯血2周（2018年第八期，第四部分更新，最新） [打印本页]

作者: wjh 时间: 2018-10-9 14:22
标题: 咯血2周（2018年第八期，第四部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2018-10-31 15:35 编辑

病例编号：2018 08

本期坛主：连云港市第一人民医院郭祥君主治医师宋甲富主治医师

病例提供：连云港市第一人民医院郭祥君主治医师宋甲富主治医师

病理摘要（第一部分）

一般情况：患者，男性，72岁，退休干部。

主诉：因“咯血半月”入院。

现病史：半月前无明显诱因出现咳嗽，痰中带暗红色血块，2-3口/日，未给予特殊治疗，病情持续无好转，近3天患者症状明显加重，咳脓痰，痰中带血增多，在当地医院行胸部CT增强后发现左肺占位，为进一步诊治来院，病程中患者无畏寒、发热，无乏力、盗汗，无胸闷、胸痛，无进行性体重下降。

既往史：无“高血压、糖尿病等”基础疾病，无粉尘、石绵等接触史。

辅助检查：2017-7-17 胸部增强CT如下

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讨论：诊断鉴别诊断及制定进一步诊疗计划。

作者: 采莲 时间: 2018-10-16 14:57
老年男性，咯血病史，影像学：左肺上叶靠近胸膜处类圆形空洞，周围有晕，无明显毛刺和分叶，空洞内无内容物，空洞壁薄，未见明显强化，与胸膜宽基底相连。考虑肉芽肿性炎，考虑血管炎可能性大，排除结核，隐球菌肺炎。

作者: wjh 时间: 2018-10-18 14:16
标题: RE: 咯血2周（2018年第八期，第二部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2018-10-18 14:27 编辑

病历摘要（第二部分）

诊断：左肺占位：肿瘤，结核，炎症

治疗方案的选择：哌拉西林舒巴坦加左氧氟沙星加甲硝唑治疗。同时完善气管镜检查。

检查结果：
血常规：WBC 6.87×109/L，N67.9%，L23.0%，EOS 0.9%
Hb132g/L，PLT 232×109/L

血沉：4mm/h

降钙素原：< 0.05ng/ml G实验： < 10ng/ml

结核抗体：阴性

结核感染T细胞检测：阳性
CEA、NSE、CYFRA21-1：正常范围
CA-199、CA-125、CA153、 FERRITIN：正常范围

类风关三项：阴性

自身免疫抗体谱：阴性

ANCA：阴性

免疫球蛋白及补体：正常范围

肝功能、电解质、血糖：正常

肾功能：肌酐:121.2umol/L

痰找结核杆菌×6次：阴性

痰找真菌×4次：阴性

痰细菌涂片×4次：上呼吸道正常菌群

痰细菌培养×4次：正常菌群生长

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治疗10天后复查胸部CT

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病灶较前变实。症状无明显好转。

讨论：根据目前结果制定下一步诊治方案

作者: 采莲 时间: 2018-10-19 17:10
隐球菌肺炎，建议查隐球菌荚膜抗原

作者: wjh 时间: 2018-10-24 16:43
标题: RE: 咯血2周（2018年第八期，第三部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2018-10-24 16:54 编辑

病历摘要（第三部分）

给予CT引导下肺穿刺活检。肺穿刺组织涂片未见真菌菌丝、抗酸染色未见结核杆菌；肺穿刺病理提示为低分化癌，无法分型。

完善全身评估检查：骨扫描未见异常，腹部及腹膜后淋巴结、锁骨上淋巴结超声未见异常。

头颅核磁增强：未见转移。与家属沟通后：2017-08-25日在胸腔镜下手术治疗。置入胸腔镜探查，全胸腔膜状粘连，肿瘤位于左肺下叶背段，约3x3x2cm大小，局部与后胸壁紧密粘连。电凝分离粘连，游离下肺静脉, 移除左下肺叶。清扫第9、10、11组淋巴结。手术顺利。
术后病理：

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术后胸片

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本病历最终诊断：胸膜间皮瘤

进一步治疗及结果：

建议术后1月化疗。患者未遵医嘱。术后两月左右开始出现间断发热，最高体温39℃，咳嗽，咳少量白粘痰，食欲进行性减退，无畏寒、寒战，无胸痛、气喘，无腹痛、腹泻，2017年11月12日收住我院急诊内科。

2017-11-14完善胸部CT检查提示肺内转移。进一步完善

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PET-CT检查

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给予抗感染等对症处理1月，无好转，出院10天后死亡。

作者: 采莲 时间: 2018-10-25 16:58
真是意想不到哦哟，非常感谢宋老师的病例。能不能用一下这个病例，仅用于集体学习，同时会写明出处和病例提供者。非常感谢

作者: wjh 时间: 2018-10-31 15:33
标题: RE: 咯血2周（2018年第八期，第四部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2018-10-31 15:34 编辑

病历摘要（第四部分）

专家点评：

胸膜恶性间皮瘤（Malignant Pleural Mesothelioma, MPM）是原发于胸膜间皮组织的一种少见恶性肿瘤， MPM最常见的病因是接触石棉。MPM按肿瘤生长方式和形态分为局限型和弥漫型，以弥漫型多见。局限型多为低度恶性肿瘤，高度恶性肿瘤少见。近年有学者认为，局限型肿瘤患者与石棉接触无关。

本例患者急性起病，有咳嗽、咯血，浓痰，确实需考虑感染性疾病可能，但是患者炎症指标不高，且抗感染治疗病灶吸收不明显，需考虑其他肺结核、真菌、肿瘤等情况，及时CT引导下肺穿刺获得了病理学证据，诊断考虑恶性肿瘤，但是病理类型未明确，经全身评估后无远处转移，最终经过手术病理确诊胸膜间皮瘤。可以说主治医生对疾病的诊断思路还是比较明确，相关检查治疗比较及时，但遗憾的是患者没有进行术后化疗，且术后很快复发。胸膜间皮瘤预后一般路差，能够接受以手术治疗为基础的综合治疗患者至占少数。单一的治疗方法无论是手术还是放疗、化疗都难以使患者生存率提高，研究报道多种方法联合可能提高患者生存率。晚期胸膜间皮瘤的标准一线治疗方案是顺铂联合培美曲塞全身化疗，联合贝伐珠单抗可以让患者进一步获益，将中位生存期延长至 18 个月【1】。免疫治疗是肿瘤治疗的比较新的方法，在间皮瘤的治疗方面也有长足的进展，比如一项纳入 25 例PD- L1 ＋胸膜间皮瘤的Ⅰ期临床研究（ KEYNOTE- 028）结果示：帕姆单抗治疗的中位总生存期为18. 0 个月，疾病控制率达 72％且安全性及疗效良好【2】。纳武单抗是靶向 PD- 1 的另一种人类 IgG4 单克隆抗体，一项Ⅱ期临床研究显示，胸膜间皮瘤患者接受纳武单抗治疗后，12 周时疾病控制率为 50％，34 例可评估患者中有 5 例患者达到部分缓解【3】。

从本例病人看，单发的胸膜间皮瘤和肺内病变鉴别有一定的困难，需综合患者病史及实验室检查和治疗效果进行综合评估，检查方法主要包括支气管镜、CT引导下肺穿刺、或PET-CT。疾病的诊断非常关键，当诊断明确为间皮瘤后规范化的治疗同样重要。

参考文献：

【1】ZalcmanG， Mazieres J， Margery J，et al. Bevacizumab for newly
diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin PemetrexedStudy （ MAPS ）： A randomised， controlled，open- label， phase 3 trial ［ J ］.Lancet， 2016， 387 （ 10026 ）：1405- 1414.

【2】 Alley EW，Lopez J，SantoroA，et al. Clinical safety and activity of
pembrolizumab in patients with malignant pleural mesothelioma（ KEYNOTE- 028 ）： Preliminary results from anon- randomised，open- label，phase1b trial ［ J ］ .Lancet Oncol， 2017， 18 （ 5 ）：623- 630.

【3】：Quispel- Janssen J，Zago G，Schouten R，et al. OA13. 01 A phase
Ⅱ study of nivolumab in malignant pleural mesothelioma（ nivoMes）：With translational research （ TR） biopies［J］ . J Thorac Oncol，2017，12（1）：S292- S293

作者: greatsea 时间: 2018-12-31 09:44
非常感谢宋老师提供的病例，胸膜恶性间皮瘤（MPM）预后差，早期诊治是关键，本病例并不典型，但比较及时地获得了病理结果，值得学习。

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