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标题: 发热伴咳嗽半月（2014年第五期、第五部分更新、最新） [打印本页]

作者: wjh 时间: 2014-12-17 16:04
标题: 发热伴咳嗽半月（2014年第五期、第五部分更新、最新）
本帖最后由 wjh 于 2015-1-23 14:03 编辑

发热伴咳嗽半月

病例编号：2014 05

本期坛主：深圳市第二人民医院呼吸内科杨东霞医师

病例提供：深圳市第二人民医院呼吸内科 杨东霞医师

病例摘要(第一部分)

基本资料：患者，女，14岁，学生。

主诉：发热伴咳嗽半月，于2014年1月10日入住深圳市第二人民医院呼吸内科。

现病史：患者于半月前无明显诱因有发热，最高体温40.6℃，有畏寒寒战，伴鼻塞流涕，有咳嗽，无咳痰，无咽痛、呼吸困难，无咯血，无头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无消瘦盗汗；曾在博罗县人民医院住院10天，血常规：WBC 13.6×109/L NEUT 74.2%, CRP 130 mg/l,血沉：68ml/h，胸CT片示：考虑右肺中叶及背段感染，先后予头孢他啶、阿奇霉素、多西环素、哌拉西林他唑巴坦、万古霉素抗感染等治疗，患者仍有反复发热及畏寒，2014-1-10转至惠州市第一人民医院，查血常规：WBC 23.85×109/L ， N 90.9%, CRP 114mg/l,予“万古霉素、美罗培南”抗感染、提高免疫力、化痰止咳支持治疗（3天），经治疗仍有发热，仍有咳嗽，咳少许白色，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，为进一步诊治，转来我院我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

2014-1-1 博罗县人民医院化验结果：

血常规：WBC 13.6×109/L ，N 74.2%,CRP 130 mg/l,血沉：68ml/h肺炎支原体抗体1：160阳性；

多次血培养阴性。

痰涂片、痰培养未见异常；

血液疟原虫（-）；

肺炎衣原体（-）；

2014-1-6胸CT片示：考虑右肺中叶及背段感染

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2014-1-10 转至惠州市第一人民医院后化验结果：

血常规：WBC 23.85×109/L ,N 90.9%,CRP 114mg/l,痰涂片、痰培养（-）。

纤支镜检查+治疗：提示炎性改变。

提问：1、肺部感染是否为社区获得性肺炎？

2、感染病原学有哪些可能？

3、进一步检查？

4、进一步治疗？

作者: wkjzxy 时间: 2014-12-18 17:43
用了这么多抗生素治疗无效，社区获得性肺炎可能性不大。

作者: 自由快乐 时间: 2014-12-18 23:54
患者不排除结核杆菌感染的可能，建议行结核相关检查，并再次行纤维支气管检查！

作者: cyfuzhou18 时间: 2014-12-26 18:47
临床表现加像学，还是感染性疾病可能性大。1、结核可能，查PPD试验、Y-干扰素试验、痰找结核菌、痰培养结核菌；2、真菌可能，痰找真菌、真菌培养，必要时经皮肺穿刺；3、非感染性疾病，如肿瘤、结缔组织病等。

作者: wjh 时间: 2014-12-31 11:41
本帖最后由 wjh 于 2014-12-31 11:45 编辑

病例摘要(第二部分)

入我院后检查：

血常规:白细胞计数 19.23 ×109/L，中性粒细胞比例 80.6 % 。

Hs-CRP 116.53 mg/L

肝功能、肾功能六项、电解质六项、空腹血糖、红细胞沉降率、G试验、G-脂多糖、大小便常规大致正常。

血细菌培养+厌氧菌培:无菌生长。反复查痰培养、痰抗酸杆菌图片、痰真菌图片均阴性。

Torch(lgM):疱疹病毒I型抗体IgM 38.90 ↑ U/ml。

慢病院查血结核免疫三项轻度升高。

抗中性粒细胞胞浆抗体+自身抗体初筛+ENA12项+抗心磷脂:正常。

风湿三项:C反应蛋白 68.71 ↑ mg/L。

免疫球蛋白及补体：免疫球蛋白M 3.39 ↑ g/l，补体C3 1.85 ↑ g/l。

入院后先后予万古霉素、泰能、阿奇霉素、氟康唑抗感染，患者仍反复高热，复查血常规：白细胞计数 15.11 ×109/L，中性粒细胞比例76.4%，2014-1-20复查胸部CT示：右肺中叶炎症伴部分不张；双肺下叶改变。

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（与外院胸部CT比较，无吸收）。进一步行纤维支气管镜检查：双侧支气管炎性改变，肺泡灌洗液培养、灌洗液找抗酸杆菌、灌洗液真菌图片均阴性。经气管镜肺活检结果：炎性改变。

提问：1.目前诊断？发热原因鉴别：感染性？非感染性？

2.进一步治疗？

作者: cyfuzhou18 时间: 2015-1-4 15:59
考虑非感染性，骨穿、肿瘤标志物，度用糖皮质激素。

作者: wkjzxy 时间: 2015-1-4 19:52
非感染性可能性大，骨穿检查，排除有无白血病

作者: wjh 时间: 2015-1-9 16:49
标题: RE: 发热伴咳嗽半月（2014年第五期、第三部分更新、最新）
本帖最后由 wjh 于 2015-1-9 16:50 编辑

病例摘要(第三部分)

经万古霉素、泰能、阿奇霉素、氟康唑抗感染仍无效，于2014年1月20日请深圳市第三人民医院（深圳市慢病院）专家会诊，考虑不除外混合感染，进一步转第三人民医院行抗结核治疗。经1周抗结核治疗，患者仍反复发热，2014-1-27复查胸部CT，吸收不明显。

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提问：1.是否合并结核感染？

2.是否继续抗结核治疗或做进一步检查？

作者: wkjzxy 时间: 2015-1-9 20:03
抗结核1周时间太短，应继续抗结核，并进一步检查排除非感染性疾病

作者: chenyongquan 时间: 2015-1-11 20:51
患者年轻女性，临床表现为感染性病变，但抗菌素几乎包括了所有致病菌：G+、G-、支原体、军团菌、厌氧菌、真菌、抗酸杆菌等，因此需注意排除非感染性病变

作者: fang1066 时间: 2015-1-13 21:27
患者年轻女性，发热、咳嗽、咳痰为主诉，多种抗菌素，包括覆盖球菌、杆菌、真菌、非典型病原体及抗结核治疗临床症状无改善，肺CT肺内病灶变化不大，且右下肺出现结节，考虑患者结核不能除外，目前抗结核治疗时间及疗程不足，同时结核诱发变态反应，可考虑给予强的松30mg或者地塞米松5mg qd，ivd，观察体温。

作者: wjh 时间: 2015-1-16 13:29
标题: RE: 发热伴咳嗽半月（2014年第五期、第四部分更新、最新）
本帖最后由 wjh 于 2015-1-16 13:30 编辑

病例摘要(第四部分)

建议患者进一步经皮肺活检明确病原菌，家属拒绝，继续予抗结核治疗，10天后患者体温下降，带药出院。2014-3-11复查胸部CT：双肺病灶明显吸收。

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3、最终诊断及治疗

肺结核，四联抗结核治疗（乙胺丁醇、异烟肼、利福平、比嗪酰胺）

作者: wkjzxy 时间: 2015-1-16 15:59
不典型结核病最易误诊！

作者: wjh 时间: 2015-1-23 14:01
标题: RE: 发热伴咳嗽半月（2014年第五期、第五部分更新、最新）

病例摘要(第五部分)

总结和点评

总结：患者在当地医院已使用多种高档抗菌药，血象仍升高，肺部CT加重，入院先后予“万古、泰能、阿奇霉素、氟康唑”治疗，治疗后效果仍欠佳，综合考虑可能少见菌种感染、结核感染及非感染性疾病可能。经详细检查，甚至经气管镜肺活检均未能明确病原菌，最终经诊断性治疗明确诊断为肺结核。

点评：此病例最终诊断性治疗确诊为肺结核，提示临床上常有不典型肺结核存在。肺结核为常见病，但不典型的肺结核常被漏诊，故在肺部阴影经抗细菌、真菌治疗均无效，无肿瘤、非感染性疾病依据，无病原学支持时，仍需考虑常见病肺结核。此病例还提示我们，在无任何治疗依据情况下，诊断性治疗非常重要，虽结核药物副作用大，但可在权衡利弊后应用。

作者: wkjzxy 时间: 2015-1-23 17:33
好多病人听说诊断性治疗就拒绝，说大夫把他当实验品！

作者: leiw 时间: 2015-1-30 18:34
临床上确实很多患者和家属对于诊断性抗结核治疗很不理解。

作者: leiw 时间: 2015-1-30 18:35
我们最近有一个粟粒性肺结核的患者也是沟通了很久才接受抗结核治疗的。后续治疗到时候也可以分享给大家。

作者: cyfuzhou18 时间: 2015-2-3 21:37
依据不足时，试验性抗结核治疗不知有无法律风险。

作者: fang1066 时间: 2015-2-8 22:07
非常不典型的病例，在临床常常会遇到这样的病例，各种抗感染治疗无效，在排除普通细菌感染、肿瘤、风湿免疫病后，可考虑诊断性抗结核治疗，观察疗效，有的病例需要时间会长些，需半月以上。

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