刘春涛 杜文
四川大学华西医院呼吸内科（四川成都610041）
哮喘是一种气道炎症和平滑肌功能障碍性疾病，传统观点认为哮喘更多的表现为病理生理学异常，通常无明显的肺部结构改变，这一点和慢阻肺、支气管扩张症等阻塞性肺疾病有所不同。但既往研究多基于普通X线胸片或或胸部CT扫描，难以发现细微的结构改变。近年来采用高分辨率薄层扫描（HRCT）对哮喘患者进行影像学研究，发现既往认为肺部无异常的哮喘患者实际上也存在不同程度的结构改变，这类研究对于加深对哮喘发病机制和病理特征的认识，以及探讨和临床表现及治疗反应性的关系，提供了新的视角。
本文就目前文献报道的HRCT常见形态学改变总结如下。
一、气道壁增厚
在HRCT中常使用衡量气道壁厚度的指标是气道壁厚与气道直径的比值(T/D，T：气道壁厚，D：气道直径，L：气道腔内直径，T=（D-L）/2。)和气道壁横截面积百分比（WA%=气道壁横截面积/气道横截面总面积*100%）。Li等1在HRCT中测量8位哮喘患者急性发作期和恢复期的气道厚度，发现WA%在急性发作期明显高于恢复期。Aske2测量轻度间歇性哮喘患者和健康受试者下肺静脉平面和横隔上2cm平面WA%，结果轻度间歇性哮喘患者组WA%明显高于对照组，且WA%值与哮喘病程长短和患者年龄无明显相关，由此证明无论哮喘病程长短，轻度间歇性哮喘患者都有外周气道壁增厚的现象。Gupta3测量严重哮喘患者HRCT右肺上叶尖段支气管，发现其WA%明显高于健康受试者，且支气管腔面积与体表面积的比值在严重哮喘患者组明显下降；在严重哮喘患者中，吸烟者和非吸烟者WA%无明显差异；持续气流受限的患者和中性粒细胞性炎症患者WA%明显增加。
二、肺气肿
Hong4等通过HRCT将58名不可逆气流受限的哮喘患者分成2组：哮喘伴肺气肿组、哮喘不伴肺气肿组，结果发现肺气肿的出现与患者年龄、性别、哮喘病程无明显相关，两组患者FEV1%，FEV1/FVC值无明显差异，但在两组中吸烟的患者人数比例有明显差别，因此吸烟为哮喘患者并发肺气肿的重要原因。
三、支气管扩张
Gupta5等发现185名哮喘患者中有40%在HRCT中显示出支气管扩张，FEV1/FVC值可作为哮喘患者合并支气管扩张的重要预测因素。Paganin6等发现相比于过敏性哮喘患者，非过敏性哮喘患者HRCT中出现支气管扩张、肺气肿的频率更高。
四、空气陷闭征（air trapping）
空气陷闭征指在HRCT上，呼气相肺实质的衰减较正常减少的现象7。在常规胸片或普通CT上常常报告为肺气肿或过度充气。在严重哮喘的HRCT中可以发现空气陷闭征，主要由小气道阻塞引起，在临床上常常与哮喘治疗困难、慢性持续性气道阻塞相关。Park等8根据肺功能将中到重度哮喘患者在经过吸入性糖皮质激素治疗后分为恢复组和持续气道阻塞组，结果发现持续性气道阻塞与空气陷闭明显相关，提示空气陷闭是哮喘患者持续性气道阻塞的影响因素。Mikos9等在哮喘患者HRCT中发现弥漫性或局限性空气陷闭征明显高于健康人群，同时发现弥漫性空气陷闭与局限性空气陷闭负相关，局限性空气陷闭与气道壁增厚明显相关。
五、“马赛克”衰减（Mosaic Attenuation）
“马赛克”衰减是肺小气道病变时在HRCT上显示的非特异性征象，表现为肺密度不均匀，补丁状的异常透光区与斑片状的磨玻璃影镶嵌存在，形似“马赛克”。Mousa10在28例哮喘患者中发现了10.7%的患者HRCT显示出“马赛克”衰减。Park 11等发现17.5%的哮喘患者的HRCT可见“马赛克”衰减，且这种改变在中到重度气流受限和病程长的患者中更易出现，因此这种改变可作为不可逆气道阻塞的预测因素。Cukier12等发现HRCT显示“马赛克”衰减的哮喘患者在经过一年规范治疗后随访，HRCT无变化，说明这种异常是一种不可逆的改变。
六、粘液嵌塞（Mucoid Impaction）
粘液嵌塞在扩张的支气管可表现表现为串珠样、手指样、结节样或卵圆形，连续扫描可发现粘液嵌塞沿段支气管分布，直径大于相邻肺动脉。在非扩张的支气管中表现为与正常支气管大小相同的不透光区13。
七、小叶中心突起（Centrilobular Prominence）
小叶中心突起指在距离胸膜或小叶间隔几毫米处出现的点状、X形或Y形不透光区14。小气道内粘液嵌塞、细支气管周围炎症、支气管平滑肌增生都可在HRCT上表现为小叶中心突起。
Lee15等发现36%轻度哮喘患者，70%中到重度哮喘患者，100%致死性哮喘患者的HRCT可见小叶中心突起，在经过长期吸入性糖皮质激素治疗后致死性哮喘患者仍有小叶中心突起的比例明显高于非致死性哮喘患者。
八、厚线性不透光区（ThickLinear Opacities）
厚线性不透光区指除小叶间隔外的所有线性不透光区和长于15mm与线性疤痕、段或亚段肺不张相关的肺实质带14。Harmanci14对160名哮喘患者行HRCT，结果发现粘液嵌塞、小叶中心突起、厚线性不透光均与哮喘严重度相关，且小叶中心突起、粘液嵌塞与FEV1负相关，粘液嵌塞、厚线性不透光更易出现于病程长的患者。Kurt 16在对哮喘患者进行的长达6年的研究中，为其行HRCT发现小叶中心突起、厚线性不透光、支气管扩张、肺气肿在大多数患者中都表现出不可逆性，即使有正规的治疗仍会新出现以上改变。
目前尽管有研究发现哮喘患者HRCT存在异常结构改变，但大多数研究例数偏少，研究的指标不一致，因此对上述改变的确切意义及其在对临床工作的价值，尚待更多临床试验的验证。
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