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标题: 肺内多发实变1例(2013年第三期，更新第五部分，最新) [打印本页]

作者: wjh 时间: 2013-6-3 14:49
标题: 肺内多发实变1例(2013年第三期，更新第五部分，最新)
本帖最后由 wjh 于 2013-7-26 14:20 编辑

                                             肺内多发实变1例

病例编号：2013 03
本期坛主：  青岛市市立医院东院呼吸科 唐华平  主任医师
病例提供：  青岛市市立医院东院呼吸科 唐华平  主任医师

病例摘要（第一部分）

基本资料：朱XX，男，76岁，退休工人。2011年6月15日入院

主诉：查体发现肺占位2周，胸闷5天。

现病史：2周前查体时发现肺占位，无咳嗽、咳痰。院外“阿奇霉素+头孢菌素（具体种类不详）”静脉治疗10天，渐感胸闷，但不影响日常生活。

既往史：高血压病史5年，服用拜新同；糖尿病史2年，服用二甲双胍，控制理想。

查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP116/64mmHg

老年男性，步入病房，神志清，口唇无紫绀；呼吸平稳，左下肺呼吸音略低，未及干湿性啰音；心律齐，未及杂音；腹部体检未见异常；双下肢轻度水肿。

辅助检查

► 血常规：WBC 9.1 X 109/L，N72.4% HGB 121g/L

► 尿常规：尿蛋白（+）

► 生化：白蛋白34.2g/L，余正常

► ESR：16mm/h CRP:13.6mg/L

► 肺癌三项：NSE、CEA、CYFRA211均正常
胸部CT：5月31日：发现肺占位

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6月16日：入院CT

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问题：初步诊断？需要如何安排后续检查和治疗？

作者: fangyinggen 时间: 2013-6-3 16:35
胸部CT检查示：右肺上叶前段及左肺尖呈不规则的阴影，右肺上叶后端见一结节影，两侧胸腔积液征改变；
进一步检查：TBLB及胸水相关检查

作者: szmengjie 时间: 2013-6-3 22:28
本帖最后由 szmengjie 于 2013-6-4 04:16 编辑

患者病历特点：1 老年男性，急性发病。 2 因“查体发现肺占位2周，胸闷5天”入院。3既往有高血压、糖尿病。4查体：左下肺呼吸音略低。双下肢轻度水肿。5 辅查：尿蛋白阳性，白蛋白稍低，CRP增高。胸部CT：在2周时间内出现肺部结节增多，由5月31日双上肺结节变大。且右侧下肺上叶前段靠近背段处，可先直径约2cm*2cm的结节，出现双侧胸水。两次胸部CT提示主动脉硬化。诊断考虑：“1、肺部多发结节查因 2、高血压心功能III级 3、糖尿病 4 冠心病待排”。
肺部多发结节性质分两大类：1 感染：细菌、真菌、肺结核。2 肺感染性疾病：结节病、韦伯氏肉芽肿？
下一步需要开展的项目包括：
1 血培养
2 纤支镜检查：（1）观察气道变化，如有阳性发现，行活检。（2）纤支镜取痰做涂片找细菌、真菌和抗酸杆菌、纤支镜取痰做细菌培养、真菌培养+分枝杆菌培养。（3）肺泡灌洗。灌洗液也可行相应的微生物学检查，同前（2）。
3 胸片增强CT
4 纤支镜结果阴性，则考虑经皮肺穿刺活检。
5 纤支镜和经皮肺穿刺检查皆阴性，则考虑胸外科胸腔镜检查明确诊断。
6 心脏彩超：了解心脏运动情况、射血分数、室壁运动情况。
7 腹部B超：了解肝胆脾肾输尿管膀胱、前列腺情况。
8 胸水B超：定位，行胸穿，宋胸水常规、胸水生化。
9 动态观察血常规炎性指标：WBC、GR%、降钙素原（PCT）、CRP、血沉、G试验。结核抗体+肺炎支原体抗体、PPD、外周血和胸水的结核免疫三项检查。
10 风湿免疫学检查、甲状腺功能（除外甲减）、中性粒细胞抗体。
治疗上可先与抗炎祛痰支持对症治疗。因为已经用过阿奇霉素+头孢霉素效果不佳。不知使用哪一代头孢，可按照经验性用药，改用呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星或莫西沙星）+三代头孢/酶抑制剂（头孢哌酮钠舒巴坦）正规治疗3-7天，若效不佳，根据辅助检查结果，酌情考虑是感染性疾病，还是非感染性疾病。再给予相应治疗。

作者: tyltyl 时间: 2013-6-4 00:33
非感性性疾病？

作者: szmengjie 时间: 2013-6-4 04:18
不好意思，我前面的帖子有几个错别字。利用编辑功能，进行修改，保存了，但显示出编辑后的帖子和前面的一样，还是错别字，不知为何？

作者: 河洛图书 时间: 2013-6-4 10:28
尿蛋白阳性是糖尿病肾病还是与本病有关？

作者: chenyongquan 时间: 2013-6-12 19:38
最简便快捷的检查是抽取胸液，渗出液、漏出液？能否有对诊断帮助的指标

作者: dongzhaoxing 时间: 2013-6-15 23:50
本帖最后由 dongzhaoxing 于 2013-6-15 23:53 编辑

1.患者5月31日胸部CT与6月16日的比较，变化较大，出现了右上结节，理论上排出肿瘤的可能。
2.患者虽然尿蛋白（+），但没有红细胞和肾功能的损伤，可能与糖尿病有关，安全起见，还是检查一下ANCA吧，明确是否WG或MPA。
3.对于短期内影像学变化的肿块，必须排出COP和隐球菌感染的可能，关键还是活检。

作者: dongzhaoxing 时间: 2013-6-15 23:55

当然要明确原发肺部的淋巴瘤的可能性，关键还是活检。

作者: cyfuzhou18 时间: 2013-6-18 19:55
结节病也要考虑，纤支镜、胸水检查、ACE、ANCA等检查，PCT检查有助鉴别细菌感染或非细菌感染性疾病，真菌感染、淋巴瘤、COP、WG等都要考虑。

作者: wjh 时间: 2013-6-19 13:49
标题: RE: 肺内多发实变1例(2013年第三期，更新第二部分，最新)
本帖最后由 wjh 于 2013-6-19 13:50 编辑

病例摘要（第二部分）

初步诊断：

1、双肺占位

左肺癌并右肺转移？肺结核？结节病？肺炎？

2、高血压病（2级，高危）

3、糖尿病（2型）

初步治疗：

► 头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗

► 化痰抗炎治疗

► 对症治疗

后续检查

► 痰检查： 细菌培养为咽部正常菌和白色念珠菌生长，痰找抗酸杆菌:均阴性（多次）痰找病理细胞:均阴性（多次）

支气管镜检查：左肺上叶管口不完全阻塞，质脆，易出血；右肺上叶前段管口外压性狭窄。BALF未找到恶性瘤细胞、抗酸杆菌，无细菌生长。病理：肉芽肿性炎

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但是治疗后，病情进行性加重：胸闷加重，并出现气促、呼吸困难。

问题：目前诊断？需要如何安排后续检查和治疗？

作者: 河洛图书 时间: 2013-6-19 15:31
考虑双肺的结节影活检最好.

作者: 河洛图书 时间: 2013-6-19 15:33
总感觉双肺的结节影是在纵膈？

作者: 采莲 时间: 2013-6-19 19:37
患者有糖尿病史，双肺上叶实变并双侧胸腔积液，血CRP升高，患者白细胞不高，虽然多次查痰抗酸抗菌均阴性，但是病理示肉芽肿性炎症，因此不排除活动性肺结核的可能，对于合并糖尿病的病人来讲肺结核的形态是多种多样的，PPD实验也意义不大。

作者: liangswell 时间: 2013-6-23 04:40
传说中的肺真菌病？

作者: lonelyufo 时间: 2013-6-25 15:01
考虑感染性疾病，一般细菌感染基本不考虑，肺结核与隐球菌病都有可能，个人感觉肺结核可能性更大一些。
非感染性疾病来说肺癌不考虑，淋巴瘤多有发热，该病人也不符合。
结节病与WG均不甚符合，COP不太会出现管腔闭塞，所以也不太符合。
目前建议查胸腔积液有关指标以及G试验、GM试验，ANCA、抗核抗体。另外内科胸腔镜应该比较有帮助。

作者: zhangf 时间: 2013-6-27 21:54
1.首先完善一下病史采集：病情变化的过程中有无发热、咯血、喘息以及一些全身非特异性的症状；一般情况怎么样；有无传染病及特殊环境、特殊物质接触史；
2.上传纵隔窗位影像；
3.结合目前资料，考虑两个方面，一是感染性疾病：抗感染治疗后效果不佳，出现多部位的病灶及胸水，重点排除真菌、结核，完善G试验、GM试验、T-spot及纤维支气管镜下灌洗找真菌、结核杆菌依据，当然也不排除合并有细菌感染而抗生素使用未覆盖病原菌，完善PCT及灌洗液培养、革兰染色；二是非感染性疾病，短期内肺内出现多部位病灶，不太支持肿瘤，重点排查结缔组织疾病（WG、血管炎性疾病），完善自身抗体系列、ANCA；最主要的是取得病理学依据，建议行CT引导下经皮肺组织穿刺活检，（感觉从影像学上看气管镜下不一定能看到）。
4.从胸水里找依据；查找一下尿蛋白的原因，是高血压性肾病？糖尿病肾病？还是肾脏其他疾患？
5.目前治疗暂调整抗生素，补充蛋白、降尿蛋白、营养支持等对症处理，如胸水量大，行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术；待病理结果回报后再进一步调整方案。

作者: zhangf 时间: 2013-6-27 22:09

看来还是眼见为实，气管镜下看到狭窄了，此时可以活检的！！！吸取经验教训！！！
根据病理结果，而且有糖尿病的基础，短时间内肺部进展明显，诊断倾向于真菌感染的可能性大些了，还是需要完善G试验、GM试验、T-spot提供更多依据啊。
另外请教各位一个弱智的问题：病史提供该患者无咳嗽、咳痰，那么给予化痰治疗后痰多么？痰里找结核杆菌及病理细胞的阳性率高吗？谢谢！

作者: wjh 时间: 2013-7-1 16:22
标题: RE: 肺内多发实变1例(2013年第三期，更新第三部分，最新)

病例摘要（第三部分）

完善检查：6.28 CT引导下经皮肺穿刺活检术

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穿刺后，病人情况进一步恶化，双肺湿罗音增多，SpO2进行性下降。6.30检查：

► 血气分析：PH7.47 PaCO2 36mmHg PaO2 33mmHg

► 血常规：WBC8.09X109/L，N89.64%，HGB95g/L

► 尿常规：蛋白（+），潜血（+）

► 肝肾功：白蛋白21.3g/L，余正常

► PCT ：0.31pg/ml（0-0.25）

► 血沉：95mm/H PPD试验：阴性

► ANA谱：阴性；ANCA ：阳性

► 免疫球蛋白：IgA：4.18g/L (0.7-4)；IgM：0.35g/L (0.4-2.3)；IgE：500IU/ml (0-100)
► 痰涂片(7-1)：找到霉菌孢子；痰培养(7-1)：白色念珠菌
►胸片呈大片实变

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问题：目前诊断？需要如何安排后续检查和治疗？

作者: cyfuzhou18 时间: 2013-7-3 17:02
诊断：COP、1型呼喊衰竭、ANCA相关性血管炎？肺部感染（真菌）？治疗：机械通气（无创必要时有创）、糖皮质激素（甲强龙40mg/日）、纠正低蛋白、控制血糖、防治继发感染。可补充鼻咽部CT检查。

作者: dongzhaoxing 时间: 2013-7-3 22:14
考虑：ANCA 相关性血管炎。ANCA 不能分型吗？P-ANCA OR c-ANCA
处理:激素+环磷酰胺冲击治疗。

作者: lzh020347 时间: 2013-7-5 11:34
老年男性，临床症状不明显，抗感染治疗无效
胸部CT示双肺多发高密度影，变化快
尿蛋白阳性、ANCA阳性、病理示BOOP
考虑：ANCA相关性血管炎
处理：糖皮质激素+环磷酰胺

作者: HANYANCHAO 时间: 2013-7-13 10:27
首先考虑感染性疾病。糖尿病患者最易感染肺结核，该病例两肺多发结节，合并两侧胸腔积液，最可能是肺结核。进一步检查：痰TB，PPD试验，胸水化验，必要时支气管镜检查；也应该排除真菌感染，监测痰真菌涂片、培养，葡聚糖、甘露聚糖;常规检查血CRP、PCT、支原体抗体、血沉。

作者: wjh 时间: 2013-7-16 14:09
标题: RE: 肺内多发实变1例(2013年第三期，更新第四部分，最新)

病例摘要（第四部分）

诊断：wegener’s肉芽肿并机化性肺炎

糖尿病

高血压病

处置：

► 重症监护：呼吸监护室，无创呼吸机治疗

► 免疫抑制治疗

§ 丙种球蛋白15g IV qd (7.5-7.8，7.13-7.15)

§ 甲强龙 500mg IV qd (7.5-7.8)，

160mg IV Bid (7.8-7.10)，

80mg IV Bid (7.10-7.15）

40mg IV Bid (7.16-7.19)

40mg IV qd (7.20-7.22)

► 特制星+大扶康联合抗感染治疗

► 对症治疗

病情转归：

呼吸平稳，HR84次/分，SpO2 98%（5L/min）

血气(7.15)：PH 7.49 PaCO2 39mmHg，PaO2 71mmHg（5L/min）

胸部CT：7.15、7.29

7.15胸部CT
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7.29胸部CT
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作者: cyfuzhou18 时间: 2013-7-16 16:03
学习了，

作者: chenyongquan 时间: 2013-7-16 19:11
wegener’s肉芽肿诊断依据？病理？ANCA？病理+ANCA？

作者: dongzhaoxing 时间: 2013-7-16 22:31
这种诊断，我觉得分析的不够透彻，这到底是ANCA阳性相关的血管炎中的哪一种，MPA OR WG;l另外是单一的变化还是合并OP的表现，我觉得前面的病理并不完全的支持OP的表现，要求请病理科的大夫分析一下。

作者: playniu 时间: 2013-7-17 15:42
很同意szmengjie 的观点，希望完善后继续讨论

作者: wjh 时间: 2013-7-26 14:18
标题: RE: 肺内多发实变1例(2013年第三期，更新第五部分，最新)

专家点评：

这是一例迅速进展的双肺多发实变的病例。病人无症状起病，但迅速进展，抗感染治疗无效。病理呈肉芽肿性炎和机化性肺炎，血ANCA阳性，故诊断为wegener肉芽肿继发机化性肺炎。通过静脉糖皮质激素和免疫球蛋白治疗，病灶吸收，病情好转。

Wegener肉芽肿是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管，病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭，还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。可继发肺泡腔内结缔组织形成，导致机化性肺炎。Wegener肉芽肿的诊断中，除需与临床上常见的淋巴瘤、肺炎、肺结核、肺癌鉴别，还需要与变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）和淋巴瘤样肉芽肿病等肉芽肿疾病相鉴别。Churg-Strauss综合征患者常表现为重度哮喘；病理表现为肺和肺外脏器中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。淋巴瘤样肉芽肿病是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞。根据病理及实验室检查可排除其他诊断而确诊。
本例再次提醒我们，肺内多发实变常常不只是细菌性肺炎，尤其是进展迅速抗感染治疗无效的“肺炎”更需积极寻找有效方法，获得更多的诊断证据。TBLB/经皮肺活检和支气管镜下粘膜活检是呼吸科常用的两种获得肺及支气管病理的方法。前者能显示肺泡腔的结构改变，对于诊断机化性肺炎是必需的，而支气管镜无法获得这一特征性表现。
Wegener肉芽肿的治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的wegener肉芽肿患者的预后较差。

作者: weillis 时间: 2013-8-4 23:18
本帖最后由 weillis 于 2013-8-5 00:08 编辑

wjh 发表于 2013-7-26 14:18
专家点评：这是一例迅速进展的双肺多发实变的病例。病人无症状起病，但迅速进展，抗感染治疗无效。病 ...

对该病有如下看法：
应该讲版主给我们呈现的是一个不典型的肉芽肿并多血管炎（Wegener肉芽肿现在的命名为肉芽肿并多血管炎（Granuloma with polyangitis，GPA，因为魏格纳医师是纳粹分子，所以更名为GPA)。
肉芽肿并多血管炎的诊断应该具备的条件：1坏死性肉芽肿；2坏死性血管炎[1]。但是本病两次病理都没有这两个特征性的表现，可能与活检组织太小有关，不过从整个病情上来看，有肺内病变、气道阻塞病变、肾脏病变及ANCA阳性，这些都符合肉芽肿并多血管炎的诊断。当患者病情进展是如果患者出现肾功能异常更支持该病的诊断，可惜版主未能提供。机化性肺炎诊断成立，因为病理学的诊断标准在于细支气管及肺泡内可见肉芽，一种情况系继发性OP。通常病理只能诊断OP，有时我们根据病理报告OP就诊断COP是一种错误，因为我们没有排除能够引起OP的众多因素；还有一种情况是：少数GPA的患者在病理学上可以表现为OP[2]。如果用一个并解释该病应该诊断为GPA，同意版主诊断继发性OP。
综上所述，这是一例不典型的肉芽肿并多血管炎合并继发性机化性肺炎。
该病也有质疑的地方：第一张CT片主要为双上肺阴影，当加重时又上肺阴影变淡，有没有坏死形成，不符合GPA。另外从影像学上看第一张Ct的上肺阴影应该有GPA，但左上肺病理却是OP，右上肺阴影有消散，与GPA不符合。
[1]Sanjay et al,Pulmonary granulomas:differential diagnosis,histologic features and algorithmic approach. Diagnostic Histopathology (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.mpdhp.2013.06.008
[2]Abrari A, Bakshi V.The BOOP trojan horse in Wegener's granulomatosis: a reminder to pathologists and clinicians.BMJ Case Rep. 2011 Feb 23;2011.

作者: crane53 时间: 2013-9-9 10:28
首先多发结节应考虑感染性疾病及恶性疾病转移；其次非感染性疾病不除外；同意以上专家意见，希望能尽快

作者: crane53 时间: 2013-9-9 10:32
感染性疾病；真菌感染还是肺结核？可酌情激素治疗，血凝功能怎么样，有没有肺栓塞的可能呢？

作者: crane53 时间: 2013-9-9 10:36
学习了，谢谢大家的分析；学习ANCA相关性肺疾病的诊治及愈后，有没有新进展，我们分享一下

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-9-21 14:38
首先：需要注意询问有无吸烟史
其次：注意检查浅表淋巴结
再次：建议作增强CT或者抗炎2周左右复查胸部CT,注意完善血沉，PPD,痰找抗酸杆菌，抗结核抗体。有条件做纤支镜+活检

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-10-3 13:31
高度肺部肿瘤，同时建议做腹部B超，包括：肝、脾及胆囊，双肾，膀胱，输尿管。

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