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标题: 发热咳嗽咳痰半月，呼吸困难1周（2013年第二期，更新第四部分，最新） [打印本页]

作者: wjh 时间: 2013-4-8 14:43
标题: 发热咳嗽咳痰半月，呼吸困难1周（2013年第二期，更新第四部分，最新）
本帖最后由 wjh 于 2013-5-24 17:07 编辑

发热咳嗽咳痰半月，呼吸困难1周

病例编号：2013 02
本期坛主： 温州医学院附属第二医院呼吸内科戴元荣教授
病例提供： 温州医学院附属第二医院呼吸内科戴元荣教授

病例摘要（第一部分）

病例基本资料
一般资料：患者，女，66岁
主诉：因“发热咳嗽咳痰半月，加重伴呼吸困难7天”于2011年8月27日入院。
现病史：患者半月前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄白粘痰，无脓臭味，伴发热，
最高体温39℃, 无胸闷、气促，无咯血，无胸痛，于当地诊所就诊，考虑“上呼吸道感染”，予输液等对症治疗无明显好转。7天前咳嗽咳痰加重，痰量增多，伴胸闷、呼吸困难。即于当地医院就诊，查胸部CT：两肺感染，予对症处理后当天转来我院急诊，查血气分析：PH 7.43，二氧化碳分压 29.5mmHg，氧分压 57.7mmHg，实际碱剩余 -3.4mmol/L，二氧化碳总量 17.3mmol/L，氧饱和度 89.9%，肺泡动脉氧分压差 257mmHg，急诊拟“重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征”收住ICU。
既往有癫痫病史20余年，不规则服用丙戊酸钠缓释片，曾多次出现失神发作，否认“肺结核、肝炎、高血压、糖尿病”史。

入院查体：T37℃，BP149/87mmHg，HR107次/分，R 26次/分，SPO2 85%（吸氧3L/min）。神志清，较烦躁，口唇发绀。颈静脉无怒张，肝颈反流征（-），浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，可及中小湿性啰音，以左侧为主。心率107次/分，律齐，未及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。血常规（8.27）：白细胞计数 10.4×10^9/L，红细胞计数4.26×10^12/L，血红蛋白 136g/L，血小板计数 226×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.919。血生化（8.27）：谷丙转氨酶 26IU/L，谷草转氨酶 114IU/L，急诊总胆红素 12.7μmol/L，急诊葡萄糖 6.84mmol/L，急诊肌酸激酶 120IU/L，急诊乳酸脱氢酶 1449IU/L，急诊钙 1.89mmol/L，急诊钾 3.8mmol/L，急诊钠 135mmol/L，胸部CT示：两肺广泛斑片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，左上肺实变最明显，其内可见含气支气管征。（图1)

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图1 入院时两肺斑片影，左肺实变明显，可见含气支气管征

初步诊断：1.重症肺炎；2.急性呼吸窘迫综合症；3 癫痫

诊疗经过：入院后予以哌拉西林/他唑巴坦针4.5 ivgtt q8h、阿奇霉素针0.5 ivgtt qd抗感染、甲泼尼龙针40mg ivgtt qd抗炎，氨溴索针化痰,无创呼吸机支持治疗，于8.31病情稍稳定后转入我科。入科时体温38℃，伴咳嗽，咳白色粘痰，呼吸较促，饱和度波动于85%至92%，继续予以哌拉西林/他唑巴坦针及阿奇霉素针抗感染。入科后查真菌G试验 392.100pg/ml，痰培养结果检出白假丝酵母菌，C反应蛋白144mg/L，D-D二聚体 8.55μg/ml，血CEA 正常范围，PPD 10*10mm，两次痰找抗酸杆菌：阴性，心脏B超：左室舒张功能改变，心电图：窦性心律，ST段改变。患者体温波动于37.8至38.5℃，饱和度波动于85%至92%；9.4 停哌拉西林/他唑巴坦针，改为美罗培南针（1.0givgtt q8h）、伏立康唑针（200mg ivgtt bid，首日加倍）抗感染治疗，氨溴索针化痰，丙戊酸钠缓释片抗癫痫治疗；患者仍有发热，体温较前无明显下降趋势，活动后气促明显，咳嗽剧烈，血氧饱和度波动于85%至90%。

问题：诊断考虑什么？下一步检查？

作者: 采莲 时间: 2013-4-8 19:30
占个沙发！患者急性起病，双肺多发斑片状阴影加左上肺实变，抗炎治疗效果差，患者有癫痫病史，首先诊断：肺炎，肺结核待排。患者虽然起病较急，但是患者长期口服抗癫痫药物，抵抗力可能较差，不排除合并肺结核干酪样肺炎，建议：反复查痰，PPD实验和结核抗体检查，血沉等。

作者: 魏哥 时间: 2013-4-8 19:44
1.重症肺炎；2.急性呼吸窘迫综合症；3、呼吸性碱中毒4、低钙血症 5、癫痫查肝肾功及心肌酶谱

作者: laomajiaml 时间: 2013-4-9 10:08
初步考虑为：1、肺炎（细菌性？真菌性？）2、肺结核？建议：1、糖耐量实验及糖化血红蛋白检测，糖尿病是否存在。 2、痰结核菌检测（涂片、快培）及结核感染T细胞检测。 3、必要时经皮肺穿刺活检。

作者: tyltyl 时间: 2013-4-9 21:34
诊断一、重症肺炎；二、急性呼吸窘综合征；三、癫痫
下一步：肺泡灌洗细菌培养及药敏试验，

作者: fangyinggen 时间: 2013-4-11 01:13
考虑：军团菌肺炎？
查:血清军团菌特异性抗体、心肌酶、心电图

作者: 采莲 时间: 2013-4-16 19:37
楼主需要更新结果了吧

作者: wjh 时间: 2013-4-22 13:57
标题: RE: 发热咳嗽咳痰半月，呼吸困难1周（2013年第二期，更新第二部分，最新）
本帖最后由 wjh 于 2013-5-15 10:09 编辑

病例摘要（第二部分）

进一步检查结果及治疗
2011.9.6行支气管镜提示炎症性改变；支气管镜刷检找到抗酸杆菌（1+）；诊断：双肺继发性肺结核，涂（+），初治。9.7停用原抗生素，考虑到异烟肼可能诱发癫痫发作，故予利福平、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片及左氧氟沙星针四联抗结核治疗，1周后患者咳嗽较前好转，体温下降至正常；但患者仍有气促，血氧饱和度波动于85%至92%。复查血常规及CRP均正常范围。患者感染症状控制，活动后气促及低氧血症无明显改善。

问题：诊断考虑什么？下一步检查？

作者: fangyinggen 时间: 2013-4-22 15:13
急性呼吸窘综合征，需要排除结核的合并症，如：支气管结核、胸腔积液致肺膨胀不全；复查胸部CT

作者: sunke 时间: 2013-4-22 16:32
貌似左氧也会引发癫痫啊，排除肿瘤，及胸膜病变，复查CT，及肿瘤标记物

作者: wuliqin 时间: 2013-4-22 21:35
患者抗结核治疗后体温下降，但低氧血症不能改善，出需考虑原发疾病引起低氧血症，尚需考虑是否合并其他疾病

作者: 怡乐忘 时间: 2013-4-22 23:00
患者属老年患者，D-D二聚体偏高，存在低氧血症，虽然症状不典型，但不排除肺栓塞的可能，应行CTPA检查进一步明确。

作者: wudi315817 时间: 2013-4-23 01:04
一次查到抗酸菌似乎还不足以确诊结核，需首先除外污染，其次考虑其他抗酸菌，如肺结核分枝杆菌、奴卡氏菌等。如为污染，是否还是存在其他非典型病原体的感染？应继续行痰培养及涂片，同时行肿瘤标志物等检查除外肿瘤可能。

作者: 河洛图书 时间: 2013-4-23 09:25
能否做一下腰穿排除一下结核性脑膜炎

作者: zhaofengzi60050 时间: 2013-4-23 10:54
不应该给予抗真菌，即使查到，应停用喹诺酮，也会引起精神症状

作者: 18984115160 时间: 2013-4-23 22:49
支气管结核应作为首先考虑，同时应除外气道其他病变，需要做纤维支气管镜检查。

作者: 18984115160 时间: 2013-4-23 23:06
好久不能回复问题，可能操作有误，前面试一下就回复成功了。再仔细看了一下，觉得该患者进过抗结核治疗其结核中毒症状还是有改善，纤支镜已经基本排除了支气管结核、肿物、异物等，感染情况也有改善，不太具备中枢性结核感染表现，但是仍然低氧，应再次复查一下D-二聚体，是否应做一个CTA检查。

作者: 淡淡的忧伤 时间: 2013-4-23 23:54
诊断：1。肺结核，2.肺部感染：细菌？真菌？，3.癫痫，
下一步：查降钙素元，复查D-二聚体，复查CRP及血象
分析：患者急性起病，胸CT示两肺广泛斑片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，左上肺实变最明显，其内可见含气支气管征，辅助检查：血气分析存在低氧血症，C反应蛋白144mg/L，白细胞计数 10.4×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.919。但抗感染及抗真菌治疗后，体温无明显变化。抗结核治疗后，体温下降至正常，诊断肺结核明确，但患者炎症指标均升高，结合真菌G试验及痰培养结果，是否合并有肺部感染存在；患者入院时D-二聚体升高，应复查，看是否是肺部感染引起。

作者: xiaxia 时间: 2013-4-24 00:18
根据患者的病史及检查结果，患者诊断肺结核，癫痫基本明确，另间质性肺疾病（患者持续性低氧血症结合胸部CT）、支气管肺泡癌（不典型）、肺栓塞（患者入院D-二聚体升高且持续低氧血症）、合并真菌感染（痰找真菌结果）不能排除。下一步诊疗可详细询问工作接触史，查血肿瘤标志物，气管镜活检，复查胸部CT，多次送痰标本以明确。

作者: shyer 时间: 2013-4-27 16:02
诊断：1.干酪性肺结核。2.ARDS。3.癫痫。
支气管镜刷检抗酸杆菌阳性基本可以明确肺结核诊断，且抗结核治疗后体温下降也支持该诊断。但患者氧饱和度仍较低，需追问病史，明确有无慢性肺部疾病病史，另复查D-二聚体，必要时可做CTPA。

作者: wudi315817 时间: 2013-4-27 18:28
误删贴，补充部分还需行风湿免疫、肿瘤标志物及肺栓塞方面的检查。

作者: renlianping 时间: 2013-5-9 16:01
建议复查D-D二聚体，患者气促症状无改善，应考虑合并肺栓塞可能，查CTPA

作者: wjh 时间: 2013-5-15 10:04
标题: RE: 发热咳嗽咳痰半月，呼吸困难1周（2013年第二期，更新第三部分，最新）
本帖最后由 wjh 于 2013-5-15 10:11 编辑

病例摘要（第三部分）

最终的诊断及治疗结果
患者低氧血症无法用原发疾病解释，考虑到患者入院时D-二聚体明显升高，不能除外合并肺栓塞，9.14查CTPA提示:右肺动脉分支多发栓塞。(图2)

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图2 CTPA提示右肺动脉分支栓塞

最终诊断：1. 双肺继发性肺结核涂（+）初治；2.右肺栓塞；3.癫痫
治疗和转归：确诊肺栓塞后予以低分子肝素及华法令抗凝治疗，1周后患者呼吸困难缓解，2周后复查胸部CT，提示病灶明显吸收。(图3)

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图3 抗结核治疗3周后，病灶较前明显吸收

作者: wudi315817 时间: 2013-5-15 22:15
肺栓塞早就不是早年所说的少见病，临床工作中如果能够提高警惕，及时进行相关检查，明确诊断并不困难。关键就是要想到~

作者: 末学后进 时间: 2013-5-20 21:51
末学后进，不知深浅的说几句，大家不要笑话我肤浅！！
其实现在肺血栓太常见了！我们现在在临床上诊断思路上如果活动后气短，SPO2波动较大（尤其是静息状态和轻微活动波动大），已经排除心脏原因，胸部HRCT和体征都不对应，还存在 D-Dimer异常，存在深静脉血栓，长期缺氧卧床等血栓多发因素，首先考虑肺血栓问题。

现在我们疑虑的是 ECT 和CTPA在诊断肺血栓上各有局限性和优点，有时候得出的结果相互矛盾，期待大家能给出点建议！

作者: wjh 时间: 2013-5-24 17:06
标题: RE: 发热咳嗽咳痰半月，呼吸困难1周（2013年第二期，更新第四部分，最新）
本帖最后由 wjh 于 2013-5-24 17:10 编辑

专家点评：

（1）根据临床表现，实验室检查及影像学表现，诊断肺炎，需要评估病情严重程度，确定病原体，特别需鉴别诊断；

（2) 按肺炎治疗，疗效欠佳时，应及时分析，查找原因，或存在合并症或诊断错误；

（3 病原学检查是确诊感染性疾病的主要依据，但治疗时仍需观察治疗反应，当疗效欠佳，需注意有无伴发疾病；

（4）在疾病的诊治过程中，应密切观察病情，特别是疗效不佳时，需全面回顾并分析病史，查找影响疗效因素，及时纠正诊断，调整治疗，这样才能达到满意疗效。

作者: 河洛图书 时间: 2013-6-28 15:51
查一下霉菌相关方面的检查

作者: 河洛图书 时间: 2013-6-28 15:52
查一下霉菌相关方面的检查

作者: HANYANCHAO 时间: 2013-7-13 10:16
也可能是非感染性疾病，如COP，可以做肺泡灌洗液检查，必要时肺活检

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-9-19 12:53
针对本病：注意需要进一步检查浅表淋巴结，注意追问有无家禽接触史
血沉，PPD,痰找抗酸杆菌，抗结核抗体，CEA检查，有条件可做增强胸部CT检查
考虑重症肺炎，建议降阶梯选择抗生素，首先经验用药，同时查血或痰药敏+培养，根据转归情况调整抗生素，注意抗炎10天左右复查胸部CT,必要是做经皮肺穿刺+活检排除肺炎型肺癌

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-9-19 12:54
别忘了做动脉血气分析

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