标题: 哮喘升降级治疗的现状 [打印本页] 作者: admin 时间: 2013-1-4 19:43 标题: 哮喘升降级治疗的现状 哮喘升降级治疗的现状
杜文 刘春涛
四川大学华西医院（四川成都610041）
支气管哮喘是一种慢性疾病，就现有的医疗技术而言还谈不上治愈，和大多数慢性疾病一样只能做到临床控制。2006年GINA强化了哮喘控制的概念，将哮喘控制水平分为“控制”、“部分控制”和“未控制” ，并指出大多数哮喘患者经过规范化的治疗可能取得并维持哮喘的控制。ATS/ERS关于哮喘控制的定义为：经治疗，哮喘各种症状的不同程度的减轻或解除[1]。2009年GINA进一步将哮喘控制分为两个方面：哮喘的临床控制程度和未来不良事件的风险。临床哮喘控制由4个方面来评价：症状、日常活动能力、实现最佳生活质量和肺功能，未来不良事件包括失去控制、哮喘急性发作、肺功能加速退化和副反应。
GINA问世以来一直推荐阶梯（stepwise）治疗或升降级（step-up ,step-down）治疗用于哮喘的药物治疗。所谓治疗的阶梯或级别，主要指药物的种类、剂量和给药途径的不同的组合，代表不同的治疗强度。起初治疗级别的选择是基于哮喘的严重程度，2006年以后则基于哮喘的控制水平。GINA提出，对未控制和部分控制的哮喘要迅速升级治疗，而维持控制到一定时间（3~6月）后可以考虑降级治疗。2006年GINA制订了五个级别/步骤的治疗，每一个级别又推荐了相应的药物选择。尽管如此，许多临床医生在实际工作当中对哮喘升降级治疗的时机和方案的选择仍然感到棘手，同时，新的临床研究的证据也在不断补充、完善GINA推荐的升降级治疗方案。
一、第二级哮喘的循证治疗选择
2006年GINA为第二级哮喘推荐的治疗方案是单用低剂量的ICS，或单用白三烯调节剂（LTM）即白三烯受体拮抗剂（LTRA）。2004年一项Cochrane分析指出，单用ICS与单用LTRA相比，治疗哮喘更有效，安全性更高[2]。这和临床医生的体会是一致的，单用LTRA即使对第二级哮喘，通常也不足以达到很好的控制，在大多数数情况下不应当作为首选的方案，除非患者完全不能掌握或接受吸入技术，或对ICS完全无反应。
二、第三级哮喘的循证治疗选择
对低剂量ICS不能控制的第二级哮喘，GINA提出四种治疗方案：（1）增加ICS的剂量；（2）联合长效β2激动剂（LABA）；（3）联合LTRA；（4）联合茶碱。
1、增加ICS的剂量治疗第三级哮喘是否有效？
尽管大剂量ICS会增加副作用，但有明确的证据显示治疗第三级哮喘时增加ICS剂量是有效的4。
2、联合加入LABA治疗第三级哮喘是否有效？
2005年Cochrane两份报告均指出联合运用ICS和LABA治疗哮喘，无论是改善肺功能还是哮喘症状和生活质量，均优于单独使用ICS [3,4]。最新的一项回顾性分析证明，使用ICS/LABA维持治疗较之单纯加大ICS剂量可使更多患者的哮喘得到控制[5]。ICS/LABA也是第三级儿童哮喘的最佳治疗方法。一项随机双盲交叉试验表明在升级治疗中，ICS/LABA较ICS加量或联合LTRA对儿童哮喘的控制更有效。关于ICS和LABA联合治疗的机制，近期一项随机双盲交叉试验表明LABA可加强ICS对嗜酸性粒细胞的抑制作用，且LABA+ICS可协同减轻肌成纤维细胞增殖[6]。
3、LABA/ICS与LTRA/ICS相比治疗第三级哮喘何更有效？
一份2006年Cochrane综述指出ICS联用LABA治疗哮喘优于联用LTRA疗法，且用LABA/ICS时哮喘急性发作的风险更小[7]。
4、联合茶碱治疗第三级哮喘是否有效？
与ICS/LABA相比较，对于中度持续性哮喘患者ICS联合茶碱治疗不是首选的方案，但也是一种可行的选择[8、9]。加入茶碱治疗可以改善肺功能，但对减少哮喘发作频率、缓解症状、提高生活质量无明显作用[10]。
5、在升级治疗当中联合LABA的安全性考虑
不恰当的联合LABA可增加哮喘相关的不良事件，因此FDA要求在药品上增加警告标识，尤其针对儿童患者。LABA用于哮喘治疗的角色可总结为：尽管合理使用LABA利大于弊，当患者的哮喘能够被ICS等药物充分控制时，就应该减少LABA的使用。
最新研究表明联用福莫特罗治疗哮喘与仅用ICS或安慰剂相比患者的哮喘相关死亡率和住院率并无增加[10]。尽管上述结果振奋人心，但需注意哮喘相关死亡作为小概率事件，即使是大样本量的临床研究其数据也可能出现偏倚。
四、降级治疗的循证指南
相对哮喘升级治疗拥有较多的临床试验数据，在哮喘已经控制的情况下如何进行降级治疗的研究证据目前还非常匮乏。GINA提出当哮喘得到良好的控制并至少维持3个月时，即可逐步减药，最终以最低的剂量使哮喘得到最好的控制。哮喘的恶化速度和强度充满变数。因此降级治疗应当小心谨慎、循序渐进、始终在医生的监测之下。
在采用ICS/LABA联合治疗的哮喘患者，降级治疗有两种方法：直接停用LABA，以原剂量ICS维持然后逐步减量；保留LABA，ICS减少一个级别（50%），直到最低剂量的ICS维持足够长时间的哮喘控制后在撤掉LABA。2010年Hagiwara的一项队列研究表明，降级治疗时逐步减少ICS用量并联用LABA治疗哮喘的效果优于单用逐步减量的ICS[11]。
参考文献
1. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Athma control and exacerbations: Standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 180:59-99, 2009.
2. Ducharme F, Schwartz Z, Hicks G, and Kakuma R. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev (2):CD003133, 2004.
3. Ni Chroinin M, Greenstone T, Lasserson TJ, and Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children. Cochrane Database Syst Rev (4):CD005307, 2009.
4. Ni Chroinin M, Greenstone IR, Danish A, et al. Long-acting beta2-agonists versus placebo in addition to inhaled corticosteroids in children and adults with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev(4):CD005535, 2005.
5.Betemam ED,Reddel HK,Eriksson,et al.Overall asthma control;The relationship between current control and future risk.J Allergy Clin Immunol.125:600-608,2010.
6. Kelly MM, O’Connor TM, Leigh R, et al. Effects of budesonide and formoterol on allergen-induced airway responses, inflammation,and airway remodeling in asthma. J Allergy Clin Immunol.125:349-356, e13, 2010.
7. Ducharme FM, Lasserson TJ, and Cates CJ. Long-acting beta2- agonists versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled corticosteroids for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev (4):CD003137, 2006.
8. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, et al. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high-dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Med 337: 1412-1418, 1997.
9. Yurdakul AS, Calisir HC, Tunctan B, and Ogretensoy M. Comparison of second controller medications in addition to inhaled corticosteroid in patients with moderate asthma. Respir Med 96:322-329, 2002.
10. Nelson H, Bonuccelli C, Radner F, et al. Safety of formoterol in patients with asthma: Combined analysis of data from doubleblind, randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol. 125:390-396, e8, 2010.
10.Hagiwara M,Delea TE,Stanford RH,and Stempel DA. Stepping down to Fluticasone propionate or a lower dose of fluticasone propionate/salmeterol combination in astnma patients recently initiating combination therapy. Allergy Asthma Proc 31:203-210,2010.作者: docterwmj 时间: 2013-1-10 19:07
谢谢分享，来学习一下作者: 赵成福 时间: 2013-1-28 05:48
好好