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标题: 发热、活动后气促20天，咳嗽3天，双肺渗出性病变(2012年第十期) [打印本页]
作者: admin 时间: 2012-12-4 17:36
标题: 发热、活动后气促20天，咳嗽3天，双肺渗出性病变(2012年第十期)
发热、活动后气促20天，咳嗽3天，双肺渗出性病变
病例编号：2012 10
本期坛主： 海南省人民医院呼吸科 黄奕江教授
病例提供： 海南省人民医院呼吸科 黄奕江教授
病例摘要（第一部分）
病情简介：
基本情况：男性，73岁，东北人，已退休，长期居住于海口。
主诉：因“发热、活动后气促20天，咳嗽3天”于2011年10月11日就诊于海南省人民医院呼吸内科。
现病史：该患者2011年9月23日（入院前20天）出现发热，体温最高达39℃，次日在社区医院查胸片，报告为双肺渗出性病变，至我省某三甲医院住院治疗，诊断为社区获得性肺炎，先后给予哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢替安、亚胺培南等抗感染治疗，症状无好转，仍高热（热型不规则），以午后发热为主，伴盗汗及活动耐量进行性下降，无咯血，无腹泻，无四肢抽搐等症状。9月29日查胸部CT提示“双肺渗出性病变，倾向肺结核” （图1），于30日转入传染科，四联抗结核治疗10天仍发热，复查双肺CT提示双肺渗出增加（ 2011年10月8日，图2）。3天前出现咳嗽, 气促无好转，且进行性加重，平静状态下亦觉气促，无咳痰，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，为进一步治疗转入我科。
[upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/20121249345659250.jpg[/upload]
（图1： 9-29 双肺渗出性病变，右上肺明显）
既往有2型糖尿病病史数年，自诉血糖控制可；“小脑萎缩”病史1年。嗜烟史，80包年。
入院查体：体温37.7℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压140/80mmHg，神清，浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿性罗音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。右下肢浅表静脉曲张，双下肢无水肿。
[upload=jpg,2.jpg]UploadFile/2012-12/20121249345663009.jpg[/upload]
（图2： 10-8 双肺渗出性病变较治疗前增多）
辅助检查：（2011年10月11日）
1) 血常规：WBC 8.8×109/L，N 70%，E 2.3%，Hb 119g/L，PLT 313×109/L。
2) DIC全套：PT 15.2 秒，INR 1.3，APTT 38秒，FIB 7.84 g/L，TT 16.6秒，D-二聚体 3.67 μg/ml，FDP 阳性， 3P试验 阴性。
3) 血生化：谷草转氨酶(AST) 27 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 202 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 147 U/L，磷酸肌酸激酶（CK）21 U/L，血钾 4.13 mmol/L，血钠126 mmol/L，血氯93.8mmol/L，血糖 10.74 mmol/L。
4) 血气分析：PaO2 53mmHg，PaCO2 30mmHg，PH 7.34，SaO2 87.0%，BE 9.1(末吸氧)。
5) 肌钙蛋白T 及N未端前脑钠肽正常。
6) 床边心电图正常。
【讨论一】
1) 该患者应诊断是什么？
2) 应与那些疾病相鉴别？
3) 如何治疗？
[此贴子已经被作者于2013-1-4 11:31:25编辑过]
作者: lzh020347 时间: 2012-12-4 19:47
[BR]患者有糖尿病史
[BR]发病病史短，有发热、咳嗽等中毒症状，胸部CT示双肺渗出影，低钠血症
[BR]常规抗细菌、抗结核治疗无效
[BR]考虑：
[BR]肺炎（病原体考虑：军团菌或真菌）
[BR]建议：查G试验、GM试验、军团菌抗体
[BR]鉴别：
[BR]1.肺结核：类科赫反应可出现抗痨后肺内渗出影增多、症状加重，继续抗痨治疗2周
[BR]2.淋巴瘤
[BR]
[BR]济宁医学院附属医院 呼吸内一科 李钊
作者: wugeqishi 时间: 2012-12-5 06:50
[BR]考虑:真菌性肺炎。
[BR]建议：痰培养
作者: chenyongquan 时间: 2012-12-5 15:50
cop：经胸腔镜肺活检或小切口肺活检
鉴别：1.肺结核：抗结核治疗10天，病情仍在加重，表明结核可能较小，痰菌、TSPOT等检查
2.真菌感染：影像学表现不支持，进一步检查
3.血管炎：ANCA系列检查
作者: cyfuzhou18 时间: 2012-12-6 00:59
1、真菌感染，查G试验、GM试验，痰培养、涂片。2、MRSA感染可能，双肺多发阴影，抗生素未覆盖MRSA，要考虑血源性感染可能。3、结缔组织病，查ANCA等。4、军团菌肺炎常伴肺外症状，患者未见描述肺外症状，且用过左氧氧沙星，不太支持。5、血液病如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等目前证据不足，也可考虑骨穿检查。纤支镜及经皮肺穿刺都应考虑检查。
作者: 18984115160 时间: 2012-12-6 06:15
考虑真菌性或病毒性肺炎，结核不能除外（鉴别非典型结核分枝杆菌感染），注意与肺部恶性病、脂膜炎鉴别，在继续抗结核治疗下，考虑试用抗真菌、病毒治疗。积极做病原学检查，早作纤维支气管镜检查。
作者: tyltyl 时间: 2012-12-7 06:22
[BR]首先考虑感染性疾病：因为已经使用多种广谱抗生素，疗效欠佳，考虑特殊细菌及病毒、支原体、真菌感染等，行血液培养及肺部分泌物培养加药敏试验。
[BR]
[BR]其次考虑肺感染性疾病如：一、患者患有糖尿病，具体服药不详，建议追踪，排除药物性肺损伤！
[BR] 二、自身免疫性疾病如：系统性红斑狼疮！
[BR] 三、嗜酸性粒细胞性肺炎等！
作者: admin 时间: 2012-12-11 00:52
病例摘要（第二部分）
【治疗过程一】 无创通气阶段 （2011年10月12日-18日）
患者入院初步诊断为：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，ARDS，2型糖尿病。入院后给头孢美唑（1.5g, ivgtt q8h）联合甲砜霉素（1.0, ivgtt qd ）抗感染，氨溴索化痰，控制血糖，以及吸氧、纠正电解质紊乱等治疗。次日患者气促加重，查血气分析：PaO2 43mmHg，PaCO2 30mmHg，PH 7.26，SaO2 75.4%(鼻异管 3 L/分)，乳酸 4.8 mmol/L，转入我科RICU进一步治疗。转入后用无创呼吸机辅助通气，急查痰涂片：可见大量的革兰氏阳性球菌及中等量的革兰氏阴性杆菌，未见真菌及抗酸杆菌，调整抗感染方案为头孢吡肟（2.0g, ivgtt q8h）联合多西环素（0.2, ivgtt qd ），血必净抗炎，纠正低蛋白血症等治疗。治疗期间体温、辅助检查以及治疗方案的改变化如下：
1. 尿常规（两次）及大便常规正常
2. 血生化：白蛋白(ALB) 24.6 g/L，球蛋白：30.5 g/L，前白蛋白51mg/L，ALT、AST及胆红素正常。
3. 肿瘤标志物：CA199 44.37 KU/L，CEA、AFP、NSE、CYFY、CYFRA21-1、f-PSA等均正常。
4. 痰细胞学（3次） 未找到肿瘤细胞。
5. 梅毒螺旋体特异性抗体及HIV抗体初筛试验阴性，乙肝两对半正常。
6. T细胞亚群及补体正常。
7. PPD试验 阴性，结核抗体阴性，血沉 85mm/h。
8. 血培养（3次）均阴性，支原体抗体及衣原体抗体阴性，巨细胞病毒抗体阴性。
9. 痰培养（4次）未见致病菌生长。
10. 痰涂片结果
[upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522786291.jpg[/upload][upload=jpg,2.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522762008.jpg[/upload][upload=jpg,3.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522781708.jpg[/upload][upload=jpg,4.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522721668.jpg[/upload][upload=jpg,5.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522789353.jpg[/upload][upload=jpg,6.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522767766.jpg[/upload][upload=jpg,7.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522741059.jpg[/upload]
16. 抗感染方案
10-12 头孢吡肟（2.0g, ivgtt q8h）联合多西环素（0.2, ivgtt qd ）
10-14 加用伏立康唑抗真菌（0.2 ivgtt q12h）
10-18 停用头孢吡肟、多西环素、伏立康唑，改用泰能（1.0/1.0 ivgtt q8h）
【讨论二】
10月12日，结合患者痰涂片见大量阳性球菌，用头孢吡肟、多西环素治疗后体温、血象、CRP、乳酸曾下降，氧合状态好转，但3天后患者体温再次上升，血象、CRP、乳酸渐升，氧合下降，结合患者外院CT双肺病团块状渗出且患者有2型糖尿病病史考虑是否真菌感染的可能，加用伏立康唑抗真菌治疗4天后，患者胸片提示两肺渗出明显增多。
问题：1）药物未覆盖致病菌？2）细菌耐药？3）真菌感染？（如果是，伏立康唑用4天无效，因未覆盖致病菌还是疗程不足？）4）类鼻疽伯克霍尔德氏菌感染?5）结核？（抗TB治疗10天无效，效程不够？）
作者: fangyinggen 时间: 2012-12-11 07:30
1、尽管患者系T2DM患者，我不认为结核感染导致肺部阴影、病情进展的主要病因；倾向于社区获得性MRSA；患者存在低蛋白血症，治疗过程中提及纠正低蛋白血症，是否存在随着毛细血管的渗漏，加重了肺间质水肿，影响肺部的交换功能；
2、从最近两次胸片检查上看，患者出现右侧胸腔积液改变，建议胸水相关检查
作者: ycs0214 时间: 2012-12-13 01:21
[BR]应考虑MRSA;另外不能除外非感染性疾病。
作者: admin 时间: 2012-12-18 23:27
病例摘要（第三部分）
【治疗过程二】有创通气阶段（一）（2011年10月19日-10月28日）
科室讨论意见:
患者各项感染指标均上升，病程进展较快，患者存在2型糖尿病病史，根据本地区重症肺炎发病率特征，不能排除类鼻疽伯克霍尔德氏菌感染的可能。因患者外院CT双肺病团块状渗出，且较多病灶起始于肺的外周，有曲霉菌感染的可能性。调整治疗方案为
a) 继续泰能（1.0/1.0 ivgtt q8h）抗感染，覆盖鼻疽伯克霍尔德氏菌。
b) 改用两性霉素B脂质体抗真菌治疗（10mg/第1天，30mg/第2天，第3天及以后60mg维持）。
c) 改用有创通气治疗。
d) 建议免疫增强治疗，可用丙球。
e) 加强肠内及肠外营养，改用鼻空肠管进行肠内营养。
f) 建议支气管行TBLB检查或床边B超指导下经皮肺组织穿刺活检术（家属拒绝）。
g) 排除其它疾病引起的发热，如结缔组织病，肉芽肿性炎等。
治疗期间体温、辅助检查以及治疗方案的改变化如下：
1. 复查尿常规（10-19）：尿糖 1+，尿蛋白 2+，余大至正常。
2. ANA弱阳性，ANCA、 ds-DNA、ENA多肽均阴性。
3. 多次血培养阴性。
4. 白蛋白波动于24-26g/L，转氨酶及胆红素轻度升高，肾功能正常。
5. 每日最高体温的变化趋势
[upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815293978727.jpg[/upload]
6. 痰病原学资科
24号、25号及27号痰培养结果回报均为大量的嗜麦芽窄食单孢菌。
痰涂片结果
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
WBC
少量
中量
中量
少量
少量
少量
中量
少量
大量
少量
G+球
少量
稀少
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
G-球
末见
稀少
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
G+杆
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
G-杆
少量
末见
末见
末见
末见
末见
中量
末见
少量
末见
真菌
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
末见
*
末见
备注：*为可见酵母孢子
7. 血常规的变化趋势
[upload=jpg,2.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815295516720.jpg[/upload][upload=jpg,3.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815295599263.jpg[/upload]
备注：血小板低于50×109/L有输血小板、凝血因子及血浆治疗
8. CRP的变化
[upload=jpg,4.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815295579439.jpg[/upload]
9. 每日平均氧合指数的变化
[upload=jpg,5.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815295530616.jpg[/upload]
10. 影像学的改变
[upload=jpg,6.jpg]UploadFile/2012-12/201212181530156914.jpg[/upload]
（10-19胸片：与17比双肺渗出有所吸收）（10-20胸片：较19号渗出有所增多）
[upload=jpg,7.jpg]UploadFile/2012-12/201212181530149456.jpg[/upload]
（10-22胸片：较20号有所吸收） （10-27胸片：与22比较有所增多）
治疗经过：
患者用泰能（1.0/1.0 ivgtt q8h）及两性霉素B脂质体（总量40mg）治疗2天（10-20），21号患者神志出现昏睡状态，请外院专家会诊，意见为治疗上加用利奈唑胺抗阳性球菌（20号痰徐片见少量的G+球菌及G-球菌）、补充白蛋白（40g/d）,丙种球蛋白 (20g/d) 免疫增强治疗。因输液量多，出入量不平衡，患者出现急性左心衰，经过血液滤过治疗后心衰纠正。22号患者神志转为昏迷，APACHEⅡ评分：30，死亡风险：81.24%。24号痰培养结果回报均为大量的嗜麦芽窄食单孢菌，泰能治疗已6天症状无好转，停用，改用舒普深（2.0 ivgtt q8h）联合磺胺（0 .96 q8h），继续利奈唑胺及两性霉素B脂质体治疗。26号患者神志好转，呈嗜睡状态，呼之可挣眼。
【讨论三】
患者先后用了哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢替安，四联抗结核、头孢吡肟、多西环素、伏立康唑、泰能、及两性霉素B脂质体和利奈唑胺抗感染治疗症状好转不明显，且痰病原学与临床不相符合，下一步继续抗感染治疗还是考虑患者合并非感染性肺部疾患？
若抗感染，目前抗感染方案下患者血象、CRP稍有下降、胸片略有吸收，继用？还是调整？
若考虑合并非感染性肺部疾患，应该为哪类疾患？
[此贴子已经被作者于2012-12-18 15:32:03编辑过]
作者: admin 时间: 2012-12-18 23:37
病例摘要（第四部分）
【治疗过程三】 （2011年10月29日—12月14日）
患者痰病原学与临床不相符合，用了大量的抗生素症状无好转，考虑合并非感染性肺部疾患，可能为间质性肺疾病或肉芽肿性炎，用哌拉西林他唑巴坦（4.5 ivgtt q6h）以及糖皮质激素—甲强龙（40mg ivgtt q12h）诊断性治疗6天，神志转清，血白细胞降至正常，CRP明显下降，氧合指数上升至302，床边胸片明显吸收。11月4日甲强龙减量（40mg ivgtt qd）。11月9日脱机成功，并停用甲强龙静滴，用甲强龙32mg 口服继惯治疗，哌拉西林他唑巴坦减量（4.5 ivgtt q12h）。次日拔除气切开导管以及间断无创呼吸机辅助治疗。11月14日体温、血象正常、CRP 19.46 mg/L ，病情稳定，转入我科普通病房。
影像学改变
[upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815341993351.jpg[/upload][upload=jpg,2.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815341991502.jpg[/upload]
患者转入普通病房继续甲强龙32mg/d 口服，哌拉西林他唑巴坦（4.5 ivgtt q12h）治疗，气促症状渐好转，无创通气持续时间减少，17号甲泼尼龙减量（16mg/d）,2天后气促症状加重，不能脱离无创呼吸机，氧合指数下降至220，胸片提示两肺渗出明显增加（11-19），考虑激素减量过快，将甲强龙调整为32mg/d，但患者气促改善不明显。11月21日经家属同意行床边纤支镜检查，发现各支气管开口通畅，粘膜稍充血，可吸出少白色粘液性分泌物，未见肿物生长，并于左下肺后基底段行刷检及TBLB活检。刷检未见癌细胞，未找到抗酸杆菌。结合纤支镜未见明显脓性分泌物及抗感染治疗疗效差，考虑非感染性因素可能性大，停用哌拉西林他唑巴坦，并将糖皮质激素再次加量（甲泼尼龙 40mg ivgtt q8h）。2天后症状好转，25号气促明显改善，可停用无创呼吸机，鼻导管给氧（3L/min）,血氧饱和度均在95%以上，28号甲泼尼龙减至80mg/d，12月1日减40mg/d，12月7日查双肺CT双肺渗出性病变有吸收，甲泼尼龙减至24mg/d口服，12月10日患者可下地床边活动，14号患者生活基本可自理，办理出院。
[upload=jpg,3.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815361083256.jpg[/upload]
出院1月后复诊（2月14日）：甲泼尼龙减至16mg/d，活动耐量较发病前稍下降，平素活动不受影响，2月27日复查双肺CT显示双肺渗出性病变明显吸收减少。
[upload=jpg,4.jpg]UploadFile/2012-12/201212181537860086.jpg[/upload]
【讨论四】
经上述治疗后，患者考虑是非感染性肺部疾患，应该为哪一类？依据有哪些？（TBLB病理后面公布）
作者: chenyongquan 时间: 2012-12-19 01:52
COP
作者: tyltyl 时间: 2012-12-19 07:33
患者系糖尿病患者，长期服用药物治疗，不排除药物性肺损伤，献丑了！
作者: admin 时间: 2012-12-21 19:33
病例摘要（第五部分）
【病理】
[upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/2012122111332923890.jpg[/upload]
我院病理描述为：肺间质纤维增生，慢性炎症细胞浸润，符合间质性肺炎，送北京协和医院病理科远程会诊: 肺泡管及肺泡内可疏松纤维组织呈肉芽状延伸，考虑为隐源性机化性肺炎。
作者: lzh020347 时间: 2012-12-22 05:13
[BR]精彩病例
[BR]请教：我们把抗菌药物用到何种程度才想到ILD，才用激素？
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