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标题: 咳嗽、胸闷20余天(2012年第三期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2012-4-5 10:43
标题: 咳嗽、胸闷20余天(2012年第三期)
咳嗽、胸闷20余天病例编号：2012 03 本期坛主：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸科周玫住院医师病例提供：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸科周玫住院医师病例摘要（第一部分）病例基本资料患者，男，30岁。入院日期：2011年7月11日收入华中科技大学附属协和医院。主诉：因“咳嗽、胸闷20余天” 现病史：患者于20余天前无明显诱因出现咳嗽，自述伴有低热，不伴咳痰、咯血等症状，渐出现胸闷症状，至当地医院就诊，胸片检查示“右侧大量胸腔积液”，行4次抽液（分别为1000ml，100ml，1000ml，1000ml），均为“血性胸水”，于入院前1周开始行抗结核治疗，但胸水增长速度很快，为求进一步诊治，以“右侧血性胸水原因待查”收入我科。病程中，患者精神、饮食、睡眠一般。体力下降，体重下降约10斤，大小便正常。既往史无特殊。入院查体：体温36.2℃，脉搏118次/分，血压104/63mmHg，呼吸21次/分,氧饱和度93%。神智清楚，精神尚可，右肺呼吸音消失，叩诊呈浊音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率118次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。初步诊断：右侧胸腔积液原因待查：恶性胸腔积液？结核性胸膜炎？需要完善的检查：胸水生化、常规、细胞学、CEA、找抗酸杆菌等。讨论：1、如何考虑和诊断哪些疾病？ 2、下一步应该做哪些检查？

[此贴子已经被作者于2012-5-4 10:00:37编辑过]

作者: laomajiaml 时间: 2012-4-5 13:31
首先，这是一个男性30岁的年轻患者，胸腔积液伴发热。考虑结核的可能性大。血性胸水在结核性胸膜炎中仅占10%，而在恶性胸水中则占50-90%。故应与之鉴别，以除外恶性胸水。除上述检查外，还应加做染色体、肿瘤标志物检测。必要时胸膜活检病理检查。

作者: xsjjl 时间: 2012-4-5 23:18
该病人为胸腔积液的鉴别，鉴别胸腔积液，需先鉴别漏出性还是渗出性，该患者右侧大量血性胸腔积液，虽然无胸水生化检查，临床渗出性胸腔积液明确，而渗出性胸腔积液又可分为感染性和非感染性，感染性中，大致可分为细菌性、病毒性、结核性、真菌性、寄生虫性，而大量胸腔积液，多见于结核性和寄生虫性，抗结核治疗效果欠佳，可能性相当较小，后者较少见，可详细询问相关病史，进一步查血常规、胸水常规、生化，T-spot试验有助鉴别，必要时行胸腔镜检查；非感染性胸腔积液又可分为肿瘤性和非肿瘤性，患者肿瘤性可能性较大，胸水相关检查、胸部CT有助鉴别，必要时胸腔镜检查，非感染性包括免疫结缔组织疾病、血管炎、肺栓塞、结节病等，可能性相对较小，查尿常规、相关免疫指标、ANCA有助鉴别。提供资料太少，静待进一步资料。

作者: chenyongquan 时间: 2012-4-9 13:36
楼上xsjjl已做精辟分析，猜一个，湖区患者，肺吸虫感染所致胸腔积液，当然需要实验室结果支持

作者: admin 时间: 2012-4-12 10:31
病例摘要（第二部分）呈现初步的检查结果入院后行多次胸腔穿刺抽液送检，胸水常规示：李凡他实验阳性，外观红色浑浊，细胞总数50000~60000×106/L，白细胞以单核为主（90%），胸水生化提示为渗出液，胸水找抗酸杆菌阴性，胸水CEA阴性，多次细胞学检查示：大量红细胞，部分淋巴细胞及间皮细胞，少量中性粒细胞，未见肿瘤细胞。患者肺部CT显示：右侧大量积液积气，右肺中下叶受压不张，右侧沿胸膜见多发软组织结节影及团块影（图1）。[attach]409[/attach] 目前的问题：血性胸水最常见于肺癌胸膜转移或结核性胸膜炎，但患者缺乏进一步的证据支持以上诊断。多次细胞学阴性，CEA不高，不支持恶性胸腔积液诊断；胸水增长速度非常快，抗结核治疗效果不佳，不支持结核性胸膜炎诊断。讨论：1、应该予以怎样的诊断和鉴别？　　　2、应该予以怎样的治疗？

作者: xsjjl 时间: 2012-4-12 13:16
胸水化验无有价值提示，单核细胞明显增多，多继发于红细胞增多；一般大量胸腔积液合并气胸，以寄生虫多见，但沿胸膜多发软组织结节影及团块影较难用寄生虫感染解释，且胸水嗜酸性细胞不高。从已有资料，仍需首先考虑肿瘤可能，尤其是胸膜间皮瘤。神马都是浮云，确诊必须胸腔镜。

作者: 多一点快乐 时间: 2012-4-12 21:54
诊断：弥漫型胸膜间皮瘤并胸腔积液。鉴别诊断：胸膜转移瘤、结核性胸膜炎：多表现为胸腔积液，或弥漫性胸膜增厚，但多发软组织结节影及团块影少见。胸膜间皮瘤是从胸膜间皮发生的肿瘤。局限性者多为良性，弥漫者为恶性。弥漫性间皮瘤临床症状较明显，以进行性胸痛和气短为主，但早期可无症状。影像诊断要点：①局限型间皮瘤呈扁丘形或球形的实性软组织密度，表面较规整。②弥漫型间皮瘤呈广泛不均匀胸膜增厚，胸膜面可见多发和单发结节及肿块。胸膜最厚可超过1cm,可表现为胸腔积液。

作者: lylcsj9928hd 时间: 2012-4-14 22:13
[BR]考虑恶性间皮瘤并胸腔积液； [BR]此例患者，目前不支持TB；胸水病理及CEA不支持肺腺Ca；病情进展迅速，急性起病，单侧积液伴气胸，支持侵润、破坏性疾病；胸膜上多个块影；考虑间皮瘤可能性大。 [BR]单侧胸腔积液，首先考虑病灶来源于肺或胸膜，如TB、腺癌、肺间皮瘤等；而双侧胸腔积液多见于肺外疾病，如心衰、低蛋白、尿毒症、免疫性疾病、其它系统恶性肿瘤肺转移侵润等；但万事无绝对，有病理依据才是金标准。 [BR]下一步：胸腔镜活检。

作者: microlin 时间: 2012-4-15 15:54
青年，男性，起病急，单侧大量、血性、渗出性胸腔积液，抗痨治疗效果不好。主要是诊断问题，渗出性胸腔积液主要病因是结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液。结核性胸腔积液：积液腺苷脱氨酶（ADA)增高有助于结核性胸膜炎的诊断，其敏感性和特异性可达到90%左右；积液中干扰素-γ＞3.7U/ml诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性可达到98%；胸膜针刺活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。类肺炎性胸腔积液常见于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染，大量积液易形成脓胸而非血性，胸水中pH及葡萄糖下降，LDH增高。恶性胸腔积液多见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌转移和恶性胸膜间皮瘤，肺癌中腺癌易发生胸膜转移，出现大量胸腔积液，腺癌侵犯胸膜多引起胸膜凹陷似兔耳征，CEA阳性。剩下的只有淋巴瘤和恶性胸膜间皮瘤，7%~21%霍奇金淋巴瘤诊断时已伴有胸腔积液，病理类型多数为结节硬化型，非霍奇金淋巴瘤诊断时胸腔积液发生率为6%~50%。恶性胸膜间皮瘤临床少见，恶性程度高，多数患者有石棉长期接触史，70%以上患者胸水为粘稠血性，患者胸痛较重、呼吸困难，胸水透明质酸＞0.8g/L，胸水琉紫染色呈紫色，诊断需胸膜活检。诊断倾向淋巴瘤或恶性胸膜间皮瘤，需提供病史和完善检查，最好有胸膜活检，但不好解释胸腔积气，也许有其他诊断，需要学习。

作者: admin 时间: 2012-4-19 12:39
病例摘要（第三部分）最终诊断和依据，治疗及结果于2011年7月15日行内科胸腔镜检查，镜下见胸腔内大量血性胸腔积液，吸出血性胸腔积液约2200ml后，见壁层胸膜广泛充血及不规则增厚，多个息肉样、菜花样结节新生物（图2）。于壁层胸膜新生物处活检3次，置入胸腔闭式引流管。[attach]410[/attach] 患者活检病理学报告示：右侧胸膜腺样囊性癌，免疫组化染色示癌细胞(图3，4)：P63(+), CK5/6(+)，D2-40(+)，CD117(+)，PCK(+)，CD10少数(+)，CK7少数(+)，CD99（±），S100少数(+)，FLI-1(-)，TIF-1(-)，CgA(-)，Sgn(-)，CD56(-), Calretimin(-)，建议全身系统检查排除转移。本例首先在胸膜发现癌变组织，这在以前没有报道，有可能是肿瘤原发于涎腺导管继而转移到胸膜，但仔细检查局部未发现口腔部位存在肿瘤的依据，目前该患者仍在进一步随访观察中。[attach]411[/attach]

作者: 多一点快乐 时间: 2012-4-24 21:35
腺样囊性癌又称圆柱瘤或圆柱瘤型腺癌,并称为圆柱瘤.多数人认为肿瘤来自涎腺导管，也可能来自口腔粘膜的基底细胞。转移部位以肺部为最多见。但本例患者未发现口腔部位存在肿瘤的依据，也没有如局部疼痛、面瘫、舌麻木或舌下神经麻痹等症状。的确值得探讨，望坛主有随访结果后及时公布。

作者: admin 时间: 2012-4-26 14:27
专家点评：腺样囊性癌是一种生长缓慢但是高度恶性的涎腺肿瘤，最常见于头部或颈部的小涎腺。还有报道见于其它部位，如气管、泪腺、乳腺、外耳道、皮肤及子宫颈。大部分病例见于40～60岁患者，男性与女性发病率比值为3:2。典型的表现为无症状的缓慢生长的肿块，缺乏临床症状给早期诊断带来困难。肿瘤细胞主要呈三种形态：筛状、管状和实体，常可见不同形态组合存在。根据其生长的形态有不同的病理学分级，普遍认为组织学分级可能影响预后。据报道管状的腺样囊性癌预后最好，而实体性的腺样囊性癌恶性程度较高。肿瘤相对生长缓慢，不常发生淋巴结转移，但有沿神经扩散、局部复发和晚期远处转移的特点。本例患者因不明原因胸腔积液就诊，首先在胸膜发现癌变组织，在查阅文献时，我们仅找到4例关于腺样囊性癌胸膜转移引起恶性胸腔积液的报道。该患者多次胸腔穿刺抽液送检细胞学均为阴性，行胸腔镜胸膜活检证实为腺样囊性癌。这提示我们在怀疑恶性胸腔积液时，应进行胸膜活检提高阳性诊断率，而不仅仅是反复的胸腔穿刺抽液。腺样囊性癌的治疗包括完整切除原发病灶以及术后放疗。单用放疗时局部复发率很高，但是对于不能手术或播散的患者能起到一定的缓解作用。肺部转移灶切除术并不能提高生存率。使用一种药物或联合用药（环磷酰胺，5-氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素-C，顺铂）化疗取得了一定的效果。但是，关于化疗在治疗腺样囊性癌的确定疗效还有待进一步证实。腺样囊性癌疾病本身进展缓慢，没有很好的标准来判断评估疗效，使得对于治疗方法的选择也不是十分清晰。（点评专家：周琼副教授、张建初副教授）

作者: CQT2010226 时间: 2012-5-1 18:20
自从今年3月份本网站新一届编委会成立以来，编委领导带头回答患者提问多了，又任用了一批年轻会员任版主或坛主楼主，然后专家点评指导，出现了很多新气象。本例专家点评很精彩，使我深受教育！今天是世界哮喘日，我纪念帖子发在谢华老师为楼主的楼层上，请各位指教！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2012-5-1 18:24:42编辑过]

作者: lizhengfu 时间: 2012-6-4 16:37
[BR]怎么没做气管镜检查

作者: zhangf 时间: 2012-6-14 23:13
学习了。感谢。。。

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