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标题: 双肺弥漫性病变1例(2011年第九期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2011-11-10 15:46
标题: 双肺弥漫性病变1例(2011年第九期)
双肺弥漫性病变1例病例编号：201109 本期坛主：河北医科大学第二医院呼吸内科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　袁雅冬教授　段争副教授病例提供：河北医科大学第二医院呼吸内科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　袁雅冬教授　段争副教授病例摘要（第一部分）患者：女性，62岁，汉族，已婚，农民。主诉：慢性咳嗽咳痰20余年，活动后气短3年，加重20天现病史：患者缘于20余年前开始出现咳嗽、咳白痰，多于冬春季节交替或受凉后加重，经予以“按感冒”治疗或天气转暖后可缓解，每年均有发作，每次持续2-3个月。病情迁延，时轻时重。3年前患者开始出现活动后气短，休息后可缓解，活动耐力逐年下降，生活尚能自理。20天前，患者受凉后出现咳嗽，咳黄白痰，量不多，易咳出，同时伴发热，体温最高可达40℃，并伴有明显气短、呼吸困难，曾于当地予以抗感染治疗，效果不佳，为进一步治疗就诊于我院门诊，查痰培养一次，提示白色假丝酵母菌，加用氟康唑治疗3天症状无缓解，1天前患者出现咳嗽加重，咳红棕色胶胨样痰，为求进一步治疗收入我科。自发病以来，精神食欲较差，无明显体重减轻。既往史：冠心病病史半个月。个人史：无吸烟史。婚育史、家族史：无特殊体格检查：T36.7 P92次/分 R23次/分 BP120/70mmHg神志清楚，半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率92次/分，律略不齐，可闻及早搏2-3次/分钟，于主动脉听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，A2>

2，腹软，肝脾未及，脚踝部可见轻度指凹性水肿。辅助检查：胸片（2011-2-4）两肺大片渗出性高密度影，肋间隙增宽胸片（2011-2-12）病变范围扩大，出现双侧胸腔积液血气分析（2011-2-21）PH7.44,PaCO252mmHg,PaO251mmHg 肺CT(2011-2-21)：右肺上叶叶后段，左肺上叶舌段及两肺下叶背段炎症伴右上肺病变空洞形成，左侧包裹性胸腔积液。 [attach]306[/attach][attach]307[/attach][attach]308[/attach] 讨论： 1、初步诊断考虑什么？ 2、下一步完善那些检查以协助诊断？ 3、应该予以怎样的初始治疗？

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作者: tony5204100 时间: 2011-11-12 22:35
[BR]初步诊断考虑慢阻肺并肺部感染，需要排除BOOP。 [BR]下一步要行血常规、ESR、CRP、痰涂片和痰培养、肺功能、胸穿抽液、心超、支气管肺泡灌洗液、纤支镜等检查。 [BR]使用泰能+氟康唑治疗，如考虑BOOP，采用激素治疗。

作者: 采莲 时间: 2011-11-13 09:59
初步诊断：.肺结核并干酪样肺炎，结核性胸膜炎。完善检查：1.PPD实验和结核抗体，但是因为患者病情较重，不知是否合并糖尿病，因此PPD可能反应不会很强烈。 2.痰找结核杆菌，多次反复进行 3.胸腔穿刺看胸水常规和生化检查，如果是渗出液，单核为主，且ADA明显升高可以辅助诊断。 4.其他常规检查要跟上，肝肾功，血ADA，LDH等，血沉等下一步治疗1.尽量不要使用激素 2.营养支持 3.尽快抗痨治疗。

作者: CQT2010226 时间: 2011-11-13 16:13
赞同上两楼老师的意见外，我建议如下：一、拟诊：1、呼吸衰竭？2、肺心病？3、肺真菌病？二、完善检查：痰培养＋药敏，皮试，痰中找螨虫或虫卵？三、初始治疗：给氧，化粘痰药，必要时给利尿剂等对症处理。以上意见，仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: zxf96178 时间: 2011-11-13 21:09
[BR]很遗憾，资料中没有说明患者2月4日、2月12日的胸片，治疗情况也不是很详细。血常规都没有提供的确有点为难大家，CT片又不是同一个层面，不好做出比较。 [BR]根据现有资料我个人认为患者COPD、II型呼吸衰竭应该是要诊断的，肺内疾病的诊断考虑混合感染，细菌合并真菌感染，而真菌考虑曲霉菌可能。 [BR]南华大学附属第二医院呼吸科张秀峰

作者: 小六子小六子 时间: 2011-11-14 21:32
我进来学习了。看看各位大师的意见。

作者: 小六子小六子 时间: 2011-11-14 21:34
大家应该知无不言才对嘛，即使说错了也不要紧的。发表一下自己的观点嘛。学习，重在参与嘛。

作者: 小六子小六子 时间: 2011-11-14 21:43
再进来看看[EM52]。各抒己见，同志们呀。

作者: admin 时间: 2011-11-15 10:05
病例摘要（第二部分）初步诊断： 1、COPD急性加重期？Ⅱ型呼吸衰竭依据（1）慢性咳嗽咳痰20余年,加重20天，伴有咳嗽、黄痰、发热；（2）两肺干湿性啰音; (3)血气分析PaCO252mmHg,PaO251mmHg； 2、重症肺炎依据（1）发热、咳嗽、黄痰；（2）肺CT示两肺多叶病变（3）合并呼吸衰竭 3、慢性肺源性心脏病依据（1）慢性咳嗽病史；（2）活动后气短3年；（3）心电图示：完全右束支传导阻滞辅助检查结果血常规：WBC61.9×109/L，NEUT%96.9%，LYM%1.3% 肝功能：TP49.9g/L,ALB25.5g/L 余正常肾功能、心肌酶、肌钙蛋白均正常电解质：Na＋133mmol/L,K＋2.83mmol/L；余正常血沉：64mm/h CRP：24.9mg/dl BNP：514pg/L 痰培养：白色假丝酵母菌；肺炎克雷伯菌痰细菌、真菌、抗酸菌涂片：阴性 G试验：阴性 PPD：(+) 初始治疗及病情演变入院后予以头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染治疗，并予以吸氧，间断应用无创呼吸机辅助呼吸。予以补充白蛋白，纠正低蛋白血症。患者仍有明显咳嗽、咳痰、气短，肺部啰音变化不明显。患者出现下肢水肿。2011-2-27根据痰培养结果将头孢曲松更换为美罗培南，于2011-3-5复查肺CT病变示：1两肺重症炎症，伴部分空洞形成，较前进展；2两侧胸腔积液，部分形成包裹，临近肺组织膨胀不全，两侧胸膜局限性增厚；3少量腹水；4 提示主动脉及冠脉动脉硬化 [attach]309[/attach]讨论： 1、下一步如何进一步检查？ 2、下一步的治疗？

作者: zxf96178 时间: 2011-11-15 19:11
[BR]我还是坚持我的诊断：COPD、II型呼吸衰竭应该是要诊断的，肺内疾病的诊断考虑混合感染，细菌合并真菌感染，而真菌考虑曲霉菌可能。 [BR]马上要做的检查可以考虑行胸腔穿刺术，行胸水培养检查；考虑使用气管插管行有创机械通气，在此基础上行肺活检；加上针对曲霉菌有效的抗真菌药物！南华大学附属第二医院呼吸科张秀峰

作者: rzzsshx 时间: 2011-11-16 21:41
[BR] 本人认为，该患者的诊断1.肺部感染，病原菌为肺炎克雷白杆菌和真菌的混和感染，真菌考虑曲霉菌，2.COPD、2型呼衰的诊断都成立。3.胸腔积液考虑为类肺炎性胸膜炎。 [BR] 下一步继续 1.行支气管镜检查术或肺穿刺活检，确定病变性质2.支气管肺泡灌洗，清除支气管内的分泌物和炎性细胞，通畅气道，促进炎症吸收，同时细菌培养，进一步明确病原菌。3.胸腔穿刺抽液，做胸水培养，确定性质。4.反复痰查结核，因为病变部位为上叶的后段和下叶的背段，均为结核的好发部位。 [BR] 治疗上应用抗曲霉菌的药物。

作者: chenyongquan 时间: 2011-11-17 07:47
1.患者发热在治疗中有变化无？ 2.更换为美罗培南是因为肺炎克雷伯？ 3.B超胸腔后能否抽取胸水？在患者条件不允许的情况下，胸水检查应是最快捷、安全的检查！ 4.血培养已做？

作者: admin 时间: 2011-11-21 09:40
病例摘要（第三部分）病情进展原因： 1、抗生素未能覆盖的病原菌？患者应用美罗培南，不能覆盖MRSA ，故再次送检痰培养，同时送血培养寻找病原学 2、结核？此患者两肺肺炎伴有胸腔积液、发热，广谱抗生素无效，需要考虑结核，但此患者PPD（-），血沉64mm/h，多次送痰找抗酸杆菌均阴性，目前缺乏结核的证据。必要时进行支气管镜检查，但此患者一般情况差，呼吸困难严重，不能耐受支气管镜。 3、真菌感染，特别是需要除外隐球菌？多次痰涂片阴性，培养可见白色假丝酵母菌，G试验阴性，目前证据不足。 4、少见的条件致病菌感染，如放射菌、奴卡菌、组织胞浆菌等？ 5、肺癌？处理： 1、肺CT引导穿刺，除外肿瘤、结核；同时进行穿刺物培养 2、积极与细菌室检验师沟通，注意特殊菌的培养 3、：WBC>50.0×109/L，需做骨穿鉴别是否为类白血病反应检查结果 1、肺CT引导穿刺病理结果：肺泡腔可见中性粒细胞及吞噬细胞，局灶肺泡间隔中性粒细胞浸润及纤维组织增生 2、痰培养：奴卡氏菌生长（5次） 3、骨穿结果：中性粒细胞为主，部分可见中毒颗粒。 4、心脏彩超：主动脉二叶畸形可能，主动脉瓣轻度狭窄、轻度关闭不全，右室轻度增大伴中度关闭不全，肺动脉高压 5、双下肢静脉超声示:.双侧小腿肌间静脉血栓形成；双侧腘静脉及右胫后静脉瓣上方局部血栓形成？最终诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 2、肺奴卡菌病 3、冠心病心率衰竭 4、电解质紊乱低钾低钠血症 5、双下肢静脉血栓形成治疗及转归予以复方磺胺甲噁唑+美罗培南+阿米卡星治疗一周，患者症状明显好转，此后降阶梯为复方磺胺甲噁唑+头孢哌酮舒巴坦治疗一周。于2011-3-18复查肺CT示：原两肺炎症病变范围减小，密度稍减淡，腔内液体密度略显减少，右肺上叶后段病变空洞融合成较大空洞，并形成纤维条索影；右肺上叶两侧胸腔积液较前较少，右肺包裹性积液基本吸收，临近部长的肺组织部分复张。患者于2011-3-29日出院，院外继续口服复方磺胺甲噁唑。[attach]310[/attach]

作者: chenyongquan 时间: 2011-11-21 16:50
好病例，有哪位高手就本病做个总结，让我们再次学习，谢谢！还有奴卡菌在普通培养基就能生长吗？

作者: 小六子小六子 时间: 2011-11-21 20:42
进来学习学习

作者: CQT2010226 时间: 2011-11-21 22:28
首先感谢两位坛主提供这例危急疑难病例，并三次指导我们讨论。但对本例的最后诊断还有些疑问？例如，冠心病的诊断依据是什么？又采取了什么治疗措施等？以上意见仅供参考江苏省医学会陈庆堂

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作者: tony5204100 时间: 2011-11-22 11:50
CT示冠状动脉硬化，心电图示：完全右束支传导阻滞，心超示肺动脉高压，为何只诊断冠心病，不诊断肺心病？

作者: CQT2010226 时间: 2011-11-22 20:19
多位会员朋友与坛主的意见一致，诊断本例呼吸衰竭，除已给氧外，未见更多的抢救措施，后来出院时的情况，有否再作血气分析？结合本例，如何抢救呼吸衰竭呢？！仅供讨论参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-11-22 20:42
本例用多种抗生素抗感染取得了成效，应该肯定是好的。如果在几次痰培养时，同时作药敏，能否更有针对性？或者可能会减少抗生素种类。仅供参考。江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-11-23 11:52
两位坛主提供了典型又有实际教育意义的病例，值得深入探讨，以取得更大的收获。例如，如何及时发现隐性或无症状性心力衰竭的患者，并及时治疗，尽早挽救患者的生命。 “心力衰竭”不可写成“心率衰竭”，请改之。以上意见仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: admin 时间: 2011-11-25 09:53
专家点评：肺奴卡菌病 ( pulmonary nocardiosis ，PN) 是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性或肉芽肿性疾病。好发于老年患者、免疫低下的人群，临床缺少特异性,主要表现为:发热、寒战，咳嗽、咳痰，咯血，呼吸困难，体重减轻，食欲下降。实验室检查：最常见外周淋巴细胞减少、中性粒细胞增加、乳酸脱氢酶升高、血沉升高、低蛋白血症、血清白蛋白、CD4＋T细胞的减少等。肺奴卡菌的实验室诊断：常用检测标本有痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、经皮肺穿组织等。细菌学检查最快速手段是细菌涂片。细菌培养和鉴定是诊断该病的金标准。肺穿刺活检组织病理检查：PN的主要病理变化是化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，组织坏死伴脓肿形成。但肉芽肿、纤维化病变不常见。影像学表现：典型的胸部影像学有粟粒样结节、小结节、局限或弥漫肺部浸润影、单个或多个脓肿、肺实变、伴或不伴空洞、肺外带明显；磺胺类是本病治疗的首选药物。在药敏试验之前的经验治疗，主张联合治疗，尤其对严重疾病，中枢神经系统感染，播散型奴卡菌病。目前多主张磺胺类（SD,SMX-TMP），阿米卡星，头孢曲松或亚胺培南三联联合治疗。肺部治疗需维持6个月，奴卡菌病虽然是少见病，但对于以下患者要警惕肺奴卡菌病：1）有慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物史；2.)近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境；3)不明原因的发热，WBC增高，急性感染来势凶猛，在1-2d内局部体征以炎症为主要表现者，应用广谱抗生素治疗效果不佳；4)肺部病损为支气管肺炎、肺脓肿，还可并发脓胸和支气管胸膜瘘；5.)病变多为一侧胸部，病程特点持久，常有患侧皮下脓肿，多侵犯脑、肾等。

作者: CQT2010226 时间: 2011-11-25 21:30
难得见到的好病例，专家点评又很好，深受教育！盼望今后网络临床病例讨论继续展示好病例！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-11-28 23:03
本例除治疗PN外，有否必要吸入噻托溴铵等粉雾剂？仅供讨论参考！江苏省医学会陈庆堂

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