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标题: 哮喘合并肾上腺皮质功能减退症(2011年第七期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2011-9-8 10:40
标题: 哮喘合并肾上腺皮质功能减退症(2011年第七期)
哮喘合并肾上腺皮质功能减退症病例编号：201107 本期坛主：广西医科大学第一附属医院－广西医科大学呼吸疾病研究所　　　　　　　　　　　　　　　　　　林洁主治医师　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈一强教授病例提供：广西医科大学第一附属医院－广西医科大学呼吸疾病研究所　　　　　　　　　　　　　　　　　　林洁主治医师　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈一强教授病例摘要（第一部分）患者：女性，40岁，农民主诉：因“反复喘息20余年，再发2周”于2010年4月5日入院。现病史：患者20多年前开始每于受凉感冒或闻及煤烟等刺激性气体后出现发作性喘息，伴胸闷、咳嗽，咳少许白色粘痰，未服药能自行缓解。 10年前开始在当地诊所治疗，气喘发作时使用“地塞米松、氨茶碱”静脉地注，症状能缓解，长期不规则口服“强的松”治疗，仍有反复发作。 2009年8月觉强的松疗效欠佳而自行停用。 2009年10月来我院门诊就诊，诊断为“支气管哮喘”，给予“舒利迭50μg /250μg”治疗，6个月来间断使用舒利迭，有症状时用药，症状缓解后自行停药。 2周前受凉后上症再发，伴咳嗽，咳少许黄色粘痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻，无意识障碍，发作时气喘明显，大汗淋漓，需端坐呼吸，影响活动，每天均有发作，白天、夜晚均有症状，使用“舒利迭、万托林、氨茶碱”效果欠佳而住院。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、肾病史，无药物过敏史。个人史：未到过流行病疫区，不嗜烟酒，无食鱼生史。月经婚育史：适龄结婚，育有一子。家族史：无遗传病及传染病史。入院查体： T 36.4℃，R 30次／分，P 120次／分，BP 150／80㎜Hg。神志清晰，体型偏胖，端坐位，急性病容，呼吸急促，全身皮肤黏膜无明显黑色素沉着，口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸运动度及触觉语颤对称，两肺叩诊清音，听诊两肺可闻及散在哮鸣音，无明显湿性啰音，HR120次／分，节律整齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC：12.99×109/L，EO%：78%，HGB：120g/L，PLT：210×109/L。血气分析：PH：7.385，PCO2：45.9 ㎜Hg ，PO2：59 .0㎜Hg。肺功能（舒张后）：FEV1(Pred%)=41.1%，PEF(Pred%)=39.6%。胸部X线片：两肺实质未见明显异常。初步诊断：1.支气管哮喘急性发作期重度未控制 2. 肾上腺皮质功能减退症？治疗效果欠佳的原因：肾上腺皮质功能减退症？感染？进一步检查：血电解质：钾：4.69 mmol/L，钠：141 mmol/L，氯：108 mmol/L血糖：6.5mmol/L；血皮质醇：8Am：94.98nmol/L ， 4Pm：26.85nmol/L， 0Am：17.57nmol/L， [我院血皮质醇正常值：8Am：（240.0-618.0）nmol/L， 4Pm：(49.75-179.66) nmol/L] ACTH：8Am：3.02pg/mL， 4Pm：1.47 pg/mL， [我院血ACTH正常值：8Am：(4.7-48.8) pg/ml] 24小时尿游离皮质醇：87.8 nmol/L [我院24小时尿游离皮质醇正常值：（ 108.0-961.0）nmol /24h] 肾上腺薄层ＣＴ：无异常。垂体MRI：无异常。讨论：1.诊断结果？　　　2.治疗方案？

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作者: linzl9801 时间: 2011-9-8 10:54
沙发！本病初步诊断支气管哮喘、肾上腺皮质功能减退症，在予以积极使用支气管舒张剂的同时，仍建议加用糖皮质激素静脉或口服使用，逐步减量维持顺便问一下：1、有过敏原检查以及特异性IGE结果吗？ 2、本人平日纠结的问题，这样的病人，这样的肺功能，能否诊断COPD？

作者: CQT2010226 时间: 2011-9-13 21:50
以往公布一新病例，前几天发帖人多一些。而这次楼上专家“消息真灵通！”第一次资料公布到2楼发帖，只有约12分钟，2楼写帖到发帖可能化几分钟，实际上相隔不到10分钟，可见楼上不是一般的“专家”，有人可能在意“回办公室报告去”的影响，不敢发帖了！今晨我在2011年第六期第42楼已表明比如下棋我让楼上专家“车、马、炮”，看了2楼的帖子，我在此表明还可以让你“象”、“士”各一子，就是说你评分得50分当作100分，看谁讨论时学术价值高！还有一方案，你可以联系国内10位副主任医师（或副教授）加上10位境外著名专家，共21位与我一人代表研究小组进行比赛，紧密结合病例内容，检验我们的防治哮喘的新概念、新观点、新标准。仍然让5“子”，证明我们创新的科学性、可行性。上述参与者应公开单位、姓名，表明“真枪实弹”演习。上次扬州会期的辩论比赛，本来正方反方已争斗如火如荼，很精彩！后来又有两位超级著名专家参与反方“穷追猛打”，将辩论推向高潮！正方沉着机智应战，妙趣横生！赢得满堂喝采与长时间的掌声，这就是学术价值！请国内主任医师、教授当裁判，我将运用裁判们的著书立说与实践知识进行对抗赛，赛出风格，赛出水平来！要说明的是，我不是对21位参赛者不尊重，主要检验防治哮喘的新思路、新方案、新方法是否符合我国实际！是一次科学实验呀！以上意见仅供参考，请各位老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-9-13 23:00
本例又是经典型，充分反映了广西医科大学老师的出考题的高水平！充分反映了呼吸病研究所的医疗质量的高水平！主要表现如下：（1）提出了呼吸科医生是否合格的分水岭，如果呼吸科医生连呼吸衰竭都不知道！借用一句台词唱“当官不为民作主，不如回家卖红薯！”那末，“呼吸科医生连呼吸衰竭都不知道，不如回家放牛去！”对否？（2）一些检验项目有本院正常值作对照，便于学习，又符合检验质控概念。（3）使用“舒利迭、万托林、氨茶碱”效果欠佳而住院。指出了当前我国防治哮喘的核心问题，怎么办？防治哮喘的思路可能要调整？药品剂型可能要调整？药物品种可能要调整？其实用非常简便的方法就可完全控制此例垂危病人的症状，大量节省医疗费用。将陆续介绍之。以上意见仅供参考！不针对任何个人、产品，就事论事而已江苏省医学会陈庆堂

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作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-14 09:11
请问患者FEV1是多少？目前需端坐呼吸，影响活动，每天均有发作，白天、夜晚均有症状的话，显然这时候的峰流速是吸不动舒利迭的，就算吸要吸也得是舒利迭50μg /500μg加上思力华。而不是50μg /250μg

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-14 09:15
治疗效果欠佳的原因我想主要是吸入激素用法和量不对。建议先雾化吸入使FEV1达到150以上再用舒利迭50μg /500μg加上思力华。WBC：12.99×109/L提示感染并不是那么严重，好像这不是主要原因，当然抗感染治疗必不可少

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-14 09:26
至于肾上腺皮质功能减退是10余年来在当地每次气喘发作时使用地塞米松、以及长期不规则口服“强的松”造成的。如果雾化吸入（可每天很多次）能缓解气喘的话，那么不建议口服或者静脉激素。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-14 09:35
我认为雾化吸入能缓解，只是雾化时注意万托林（每次0.2毫升）对心率的影响。如果之前口服强的松量确实比较大的话，可以口服，等喘憋控制后，每3到5天减一片（5毫克）.无论哮喘还是COPD的控制和长期治疗，我没用过口服和静脉激素，即便急性发作也是如此。因为急性发作是气管痉挛引起的，只要想办法扩张气管就是了。而雾化吸入显然比口服和全身应用起效更迅速，作用更强副作用也小。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-14 09:45
即便连续24小时雾化（按每次20分钟算，每天72次）吸入的普米克是72毫克而布地奈德首过代谢失活率是89%，也就是11%吸收入血，也就是7点几毫克。要是用甲强龙氢化考的松或者强的松会是多少毫克呢

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-14 09:53
病人入院后首先平喘，第一个小时做3次雾化，然后根据情况改为q1h q2h q4h q6h等

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-14 09:53
抗炎活性（作用强度）地塞米松 1 丙酸倍氯米松 600倍布地奈德 980倍氟替卡松 1200倍糠酸莫米松 1800倍

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-14 09:53
首过代谢失活率越高（安全性越好）丙酸倍氯米松 70% 布地奈德 89% 氟替卡松 99% 糠酸莫米松 99.99%

作者: CQT2010226 时间: 2011-9-14 11:48
本例血气分析：PCO2高于45mmHg

O2低于60mmHg,应先诊断为Ⅰ型呼吸衰竭，或按照病程分类，可能是慢性呼吸衰竭急性发作。呼吸衰竭必须采取积极而有效的抢救措施。保持气道通畅；改善或纠正缺氧；适度缓解CO2潴留；纠正代谢功能紊乱；必要时抗感染；防治合并症等。上述意见仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

作者: admin 时间: 2011-9-15 14:18
病例摘要（第二部分）最后诊断：1.支气管哮喘急性发作期重度未控制　　　　　2. 继发性肾上腺皮质功能减退症（医源性）治疗：沙丁胺醇 1ml 雾化 Bid×5天　　　甲强龙40mg ivdrip Qd×5天　　　氨茶碱0.25g ivdrip Qd×5天　　　ACTH 25u ivdrip Qd×5天　　　茶碱缓释片 0.1g Q12h 　　　信必可 160μg/4.5μg 1吸 Bid 2周后出院，出院时复查血常规：WBC：6.5×109/L，EOS%：65% 血气分析：PH：7.365，PCO2 ：28.3 ㎜Hg ，PO2 ：98.5㎜Hg 血电解质：钾：4.5mmol/L，钠：140mmol/L，氯：100mmol/L 血糖：6.3mmol/L[attach]292[/attach][attach]293[/attach]

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作者: CQT2010226 时间: 2011-9-15 23:16
三个表格能一目了然。可惜表2、表3未标明，而且这两个表的表名称可能“张冠李戴”了，请更正！另外患者住院多长时间？………6个月、9个月的肺功能数据是住院期间？或是随访记录不清楚？以上意见仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-9-16 16:52
坛主、楼主两位老师：您们好！本例患者到9个月复查时，有否查血糖？如果已查过，数值是多少？本例患者到9个月时有否测量身高、体重？如果测量过，数值是多少？计算一下该患者正常的肺功能数值应为多少？谢谢！江苏省医学会陈庆堂

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作者: chenyongquan 时间: 2011-9-21 07:38
关于“医源性”问题，据我们平常工作中的情况，有些病人是自行决定长期服用糖皮质激素，而不是哪个医生的医嘱，本例似乎也没明确，我个人觉得用“药源性”较好或“外源性”

作者: admin 时间: 2011-9-21 13:27
专家点评本例是典型的支气管哮喘伴继发性肾上腺皮质功能减退症（医源性）的病例。该病人10年来在当地诊所长期不规则静脉输注或口服激素，入院前半年自行停用激素，入院后查血皮质醇昼夜节律虽存在，但数值明显偏低，血ACTH及24小时尿游离皮质醇均明显偏低，且肾上腺薄层ＣＴ及垂体MRI均无明显异常，诊断为继发性肾上腺皮质功能减退症（医源性）应没问题。在我国基层医院对支气管哮喘患者不规范长期使用全身糖皮质激素现象很常见，对这类病人有条件应进行肾上腺皮质功能的检查，以明确治疗效果不佳的原因。长期应用全身肾上腺皮质激素,产生负反馈作用,从而抑制下丘脑和垂体分泌促皮质激素释放因子和ACTH,久而久之导致肾上腺皮质萎缩,功能减退，抑制程度及恢复时间取决于所用糖质激素的种类、剂量、疗程和给药方案。一般来说,短效、小剂量、短疗程、间断给药,较长效、大剂量、长疗程、连续给药对肾上腺功能的抑制要轻。研究显示,当每日口服泼尼松剂量超过5 mg时,可出现下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的紊乱,每日口服泼尼松剂量超过40 mg,连续5 d (尤其是分次给予时)即可出现下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。对这类病人如果单纯用ICS＋LABA治疗，疗效会不佳，很难达控制。应该同时调整好下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的紊乱，方法主要有用ACTH刺激和激素替代治疗。考虑该患者无恶心、呕吐，无高热、烦躁不安，无血压降低，无低钠、高钾、低血糖等代谢紊乱表现，先使用ACTH静脉滴注刺激肾上腺皮质分泌激素，5天后反应良好，复查血皮质醇、ACTH及24小时尿游离皮质醇均恢复正常，故未给予激素替代治疗。若患者出现上诉典型的临床表现，甚至出现肾上腺危象时，则应及时给予激素替代或激素冲击治疗。替代的原则是长期坚持,剂量要求个体化。仅以最小的用量,缓解症状,避免用量过多导致体质量增加和骨质疏松等激素不良反应。糖皮质激素以采用氢皮质激素最符合生理要求。随病情调节剂量,一般氢化可的松20~30mg/d即可满足机体正常生理需要。给药方式应模仿激素生理节律,每日上午服全日量2/3,下午服1/3较为合理。氢化可的松20 mg/d以下可采用清晨顿服。皮质素可经肝脏处理后转变为氢皮质素,故肝功能正常者也可以用泼尼松或地塞米松替代治疗。在调整好肾上腺皮质功能的基础上，我们再按照GINA或我国哮喘诊治指南方案应用ICS和/或联合LABA，并采取逐步阶梯式的降（升）级治疗，就容易达到并维持很好的临床控制。

[此贴子已经被作者于2011-9-21 13:27:52编辑过]

作者: zhangyu 时间: 2011-9-22 17:31
陈医生您好！两个表格确实是错位了，谢谢您！

作者: lxs318 时间: 2011-9-22 21:16
新出的舒利迭气雾剂能不能在5岁以下儿童应用，请各位老师指点

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-22 22:57
新出的舒利迭气雾剂我已经用了3个多月了，效果不错，优于辅舒酮

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-22 22:59
另外5岁以下儿童哮喘急性发作我们目前多数应用辅舒酮和万托林气雾剂2中，而用舒利迭气雾剂一种就可以了

作者: CQT2010226 时间: 2011-9-26 21:37
专家点评认真地分析了继发性肾上腺皮质功能減退症的发病机理，具有普遍的指导意义，应引起我们医务人员的重视。目前，有很多病人相信输液平喘，要求滴注皮质素；不了解吸入治疗哮喘。因此，我们要大力推广吸入为主的防治哮喘方法，预防或尽量减少类似本例患者的再发生！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-9-26 21:49
[BR] 祝贺网站乔迁之喜！祝贺网站国内著名哮喘专家在线预约挂号系统今天正式开通！ [BR] 也希望我们网络临床病例讨论越来越好，更好地为广大医务人员服务，更好更多地为广大哮喘患者服务！ [BR]

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-26 22:43
恩呐！

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-26 22:43
好事儿！

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