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标题: 因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治(2011年第六期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2011-8-1 15:54
标题: 因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治(2011年第六期)
病例编号：201106 本期坛主：北京协和医院呼吸科　　　　　　　　张　泓　主治医师　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　许文兵　教授病例提供：北京协和医院呼吸科　　　　　　　　张　泓　主治医师　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　许文兵　教授病例摘要（第一部分）男性患者， 33岁主诉：因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治。现病史：患者1998年4月无明显诱因出现夜间干咳，多汗，无发热、胸痛等。咳嗽逐渐加重，逐渐出现喘憋、心悸、活动耐量下降，就诊内蒙古医院，按支气管哮喘静脉糖皮质激素治疗1周后喘憋明显缓解，日常生活不受限。出院后患者长期吸入“复方平喘快”，仍间断发作喘憋，无明显时间、季节规律。2000年后开始间断使用舒利迭、奥克斯都保等治疗（用药不严格规律）；仍长期服用含肾上腺皮质激素药物（甲基泼尼松龙10-15mg/日）。患者咳喘症状时好时坏，已不能工作，日常生活可自理，平地行走50米则气喘，频繁入院接受静脉激素治疗，逐渐出现腹型肥胖、满月脸。2011年初感冒后持续低热2周，体温最高37.8度，伴畏寒，咳嗽咯痰加重，咳较多黄粘痰、不拉丝，喘憋显著，需端坐呼吸，且出现言语困难。患者自行停用激素治疗，就诊包钢医院，CT示“双肺多发沿支气管束分布结节、斑片影”（图1）， [attach]283[/attach][attach]284[/attach] 考虑真菌感染，予平喘、抗生素治疗，伏立康唑（静脉2日续贯口服）治疗，4日后患者体温正常，咳喘明显减轻，CT提示肺部渗出有所吸收（图2）。图2 2011年3月15日HRCT [attach]285[/attach] 胸HRCT“双肺内中带见支气管扩张，并可见沿支气管分布的斑片样致密影气管支气管通畅，肺门及纵隔内见多个淋巴结”。 1月后因购药困难，间断服用伏立康唑，喘憋时有加重，故来我院门诊，查血常规 WBC 11.56×109/L，N 70.8%，EOS 0.81×109/L，HGB 151g/L，PLT 253×109/L；血气分析PaO2 92mmHg，PCO2 43mmHg。G试验（-）。血清Ig正常范围。ANCA （-）；痰涂片未见菌丝或孢子，痰培养可及绿脓杆菌；肺功能：FVC 62%，FEV1 0.79L（21%），舒张试验后FEV1 0.99L（26%），变化率23%；胸HRCT“双肺内中带见支气管扩张，并可见沿支气管分布的斑片样致密影。气管支气管通畅，肺门及纵隔内见多个淋巴结”。为进一步治疗收入院。患者发病以来，食欲可，睡眠差，二便无明显异常，体重近半年减轻5Kg。既往史：间断流黄涕数年，未予诊治。车祸肋骨、椎骨骨折史。双肾泌尿系结石。输注氨茶碱后心悸明显，静脉使用沐舒坦后出现全身红斑。个人史、婚育史、家族史：不嗜吸烟酒。婚育史、家族史：无特殊。讨论: 为明确诊断，应做哪些辅助检查？

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-2 11:12
本例入院时，体检中有：体温、脉搏、呼吸、血压；胸部的视、触、叩、听。这些内容对拟诊断有一定的邦助，建议老师公布，谢谢！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-4 21:41
本例第一部分资料中不该有的内容，例如：主诉中……“诊治”；重复的婚育史、家族史；“不嗜烟酒”中多了“吸”等……。应有的内容却未见，例如：患者的职业、民族、药物过敏史、出生地、工作单位、住址、体格检查内容。有否过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎及鼻腔检查内容………。以上内容供参考！江苏省医学会陈庆堂

作者: wyfywyl2005 时间: 2011-8-6 07:02
[BR]1、患者长期应用糖皮质激素导致机体免疫力降低注意结核杆菌及其他抗酸菌，其处于牧区需排除布氏杆菌感染。 [BR]2、患者应用伏立康唑治疗有效，但疗程不足，其机体存在易于招致机会感染的病因，需进一步排除真菌感染，并可行经验性抗真菌感染治疗。 [BR]3、患者为青年男性，病史中未提供冶游史，需进一步排查HIV感染等导致机体免疫力降低的病毒感染，查病毒指标。 [BR]4、患者病变沿支气管分布，从CT看，在一些大的支气管上也存在病变，可行支气管镜检查，其纵膈淋巴结肿大但影像学并没有给出，希望能够提供，可行增强CT进一步观察。若合适可行胸腔镜取病变肺组织及肿大的淋巴结行病理学检查。 [BR]5、患者是否能够提供其13年前的胸部影像学资料，患者哮喘的可能性不是很大，病程长达13年，注意排除肿瘤，需查肿瘤指标。 [BR]6、评估患者心功能情况，注意有无肺动脉高压，行相关检查。 [BR]希望能够版主提供更为详细的资料。 [BR]

作者: tony5204100 时间: 2011-8-6 15:43
[BR]患者反复咳嗽、气喘10余年，激素治疗有效，支气管舒张试验阳性，考虑哮喘诊断成立。其病情开逐渐加重，考虑与患者治疗不规律有关。 [BR]患者类库欣综合征症状明显，行尿17羟皮质类固醇检查。 [BR]患者咳嗽、咳黄痰，伴低热，肺部散在斑片阴影，肺门淋巴结肿大，考虑真菌、结核或其他病原体感染可能性大，可行纤支镜、肺门淋巴结穿刺、BALF、PPD、结核抗体、反复痰找抗酸杆菌和培养检查。 [BR]患者心悸，活动后气喘，端坐呼吸，行心脏超声检查。

作者: 采莲 时间: 2011-8-7 16:20
患者支气管哮喘诊断明确，但是亦不排除属于ABPM，即侵袭性曲霉菌病，可以进一步行过敏原检查，血IGE抗体检测，痰真菌培养或GM实验，如果诊断明确，尽快抗真菌治疗，要足量足疗程，千万不要半途而废。

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-8 21:00
支持楼上几位专家的诊断意见与辅助检查的建议。本人也感到，本例应先明确支气管哮喘的诊断。 2004年9月人民卫生出版社出版、沈华浩老师主编、陈荣昌、林江涛老师副主编的《哮喘手册》第一版第33页指出：哮喘诊断要点： 1、根据典型的临床病史和体检可作出哮喘的诊断。 2、临床表现不典型者，需结合肺功能检查作出诊断。 3、支气管激发试验、支气管扩张试验和最大呼气流量监测是哮喘诊断最常用的肺功能检查方法。从上述要点可见，本例明确诊断哮喘。然后继发感染，病情加重。仅供考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: admin 时间: 2011-8-10 11:37
病例摘要（第二部分）入院查体：T 37.2℃，P 130次/分，R 23次/分，BP 140/85mmHg。腹部、下肢多发紫纹。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺弥漫性哮鸣音，未及湿罗音或胸膜摩擦感。心腹（-），双下肢无水肿。入院诊断：喘息、支气管扩张待查　　　　　变态反应性支气管肺曲霉菌病可可能性大　　　　　双肾结石临床特点：患者为青年男性，以夜间干咳起病，反复发作喘憋，常规抗哮喘药物治疗效果不佳，激素治疗有效，长期口服激素。近期喘憋加重，HRCT示肺部多发斑片影，不完全沿支气管束分布，伏立康唑治疗后喘憋好转，病灶吸收，部分形成纤维索条；较多中心型支气管扩张。既往可疑鼻窦炎病史。查体:肺下界下移，双肺弥漫哮鸣音，肺底少量湿罗音。肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验可逆阳性。根据其病史体征及肺功能特点，符合哮喘的诊断。目前哮喘症状难以控制，分析原因可能为：1.用药不规范；2.合并其他伴随疾病影响哮喘的控制；3.除外具有哮喘特征的疾病。鉴于患者长期使用激素，免疫功能受损，属于机会性感染高危人群，近期病情加重，肺部固定阴影，抗真菌治疗好转，符合侵袭性或半侵袭性真菌感染，可继续抗真菌治疗。由于患者既往可疑鼻窦炎病史，CT显示较多支气管扩张，首先应除外鼻窦炎、ABPA，同时筛查以下原因：胃食管返流、CSS等，并完善过敏原检查。完善相关检查：血常规10.89×109/L，NEUT 71.1%，EOS 0.28×109/L，HGB 167g/L，PLT 267×109/L，尿常规、ESR、hsCRP、免疫球蛋白+补体+RF+ASO正常。感染方面：G试验（-）；痰细菌培养：粘质沙雷菌、副流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌；真菌涂片：酵母样孢子少量；抗酸染色（-）。鼻窦CT：左侧上颌窦及筛窦炎症，左上颌窦囊肿可能。耳鼻喉会诊：诊断鼻窦炎，对症治疗，必要时手术治疗。查IgE：519kU/l，明显生高，但烟曲霉特异性IgE及吸入物过敏原过筛（-），ANCA（-）。食管pH值监测（+），消化科会诊：胃食管反流疾病可能性大，治疗加用抑酸药物、胃粘膜保护剂及促胃动力药物。行二周动态肺功能监测：全程阻塞，FEV1/FVC降低（28%-44%），FEV1最低占预计值18%，最高26%。讨论：应给予什么治疗？

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作者: synheping 时间: 2011-8-11 12:30
[BR]1患者长期应用糖皮质激素类药物，并出现纳差及消瘦症状，是否有盗汗和咯痰带血及结核病病史及接触史应完善结核菌素试验及痰找结核菌有条件者应做抗酸杆菌培养血沉 [BR]2患者曾出现真菌感染应继续抗真菌诊断性治疗并查气管镜分泌物真菌培养及G实验 [BR]3完善血培养检查并积极寻找身体其他感染灶完善尿便常规检查必要时做尿便培养 [BR]4抗炎后复查胸片

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-11 21:51
本例资料宝贵，与以往病例有不少区别之处，其中提到了胃食管反流可能性与本病例的病因问题，值得我们作深入的鉴别诊断，只有明确诊断，才能有利于治疗。请诸位老师多指导！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-11 22:07
本例痰培养有粘质沙雷菌，不知有否作药敏试验？请按药敏情况，给予抗生素治疗。但本例又培养有副流感嗜血杆菌、酵母样孢子少量，还有铜绿假单胞菌，上述共四种微生物应如何处置为好？请老师指点！谢谢！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-13 18:19
我们开展网络临床病例讨论，主要是“练兵”，提出问题，分析问题，引起重视，从而达到解决问题，共同提高诊治水平的目的。本例第一次资料中支气管舒张试验变化率23％，而第二次资料中有支气管舒张试验可逆阳性；不清楚什么叫“可逆阳性”、如何做可逆阳性试验？双肺弥漫性哮鸣音，有否呼气期延长、呼气期哮鸣音明显？长期服用糖皮质激素，“腹型肥胖”与“水牛背”有否不同？以上建议仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-15 23:10
沈华浩、陈荣昌、林江涛等著名专家编写的《哮喘手册》第309页中指出：“长期慢性气道炎症如果没有得到适当的治疗，最终会导致什么后果？气道重构。也就是气道出现不可逆的病理变化，导致呼气流量受限。” 本例患者发病13年以来，主要是未坚持吸入为主的治疗，长期的全身糖皮质激素治疗等不适当的治疗，加重病情。我们仍然使用患者已用过药物，只要用新型药粉吸入器与现有吸入器对接，改变使用方法，提高药物吸入率，大量节省医疗弗用，还可能减少或避免加重病情。以上意见仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-16 21:03
《哮喘手册》（第一版）中第258～260页，由万欢英老师执笔“胃食管反流与哮喘”，她指出，在哮喘患者中，胃食管反流症状的发生率约为45～60％；……约23％的患者无症状，亦称“沉默反流”。反流引起哮喘的机制，可能主要是食管下段括约肌张力降低所致。 1、胃液成分刺激食管迷走神经的传入神经，经气道的迷走神经传出，导致支气管痉挛。哮喘早期吸入抗胆碱能制剂比吸入拟交感神经药物的反应更佳，可说明这一观点。 2、胃液反流至气道，可致使支气管痉挛，……。 3、胃液反流使支气管反应性增高，增强了哮喘患者对各种触发因素的敏感性。通过学习上述内容，我支持坛主的诊断，本例患胃食管反流可能性大，建议用思力华吸入治疗。仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: 多一点快乐 时间: 2011-8-17 21:44
目前哮喘是确定的，急性期先雾化，喘憋缓解后吸入激素治疗，就按GINA来，哮喘控制后没3到五天减一片甲泼尼松，

作者: 多一点快乐 时间: 2011-8-17 21:59
目前哮喘是确定的，急性期先雾化，喘憋缓解后吸入激素治疗，就按GINA来，哮喘控制后没3到五天减一片甲泼尼松

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-18 12:15
目前，治疗哮喘的方法首选吸入疗法。而过去二十五年来，世界各国哮喘的发病率与死亡率均有明显上升趋势，这也从一个侧面说明现有药物吸入器具普遍存在着较多的问题。因此，要改变治疗哮喘的被动局面，我们应当研究药物吸入器具，创新药物吸入器具，从而提高吸入疗效，尽快地降低哮喘的发病率与死亡率，解除哮喘患者的痛苦。从本例患者来看，应从讲究治疗方法入手，才能控制哮喘的症状，转危为安！江苏省医学会陈庆堂

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作者: 呼吸内科王 时间: 2011-8-18 21:17
考虑支气管哮喘诊断明确，患者应用激素时时间较长，且层应用抗真菌药物有效，支气管曲霉菌病可能性大，但不排除同时存在肺结核，可考虑给予诊断性治疗。朢老师指点。

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-19 11:07
本例患者病情复杂，肺功能显示全程阻塞，心动过速，危象环生，应抓住主要矛盾，以已查明证据，先急后缓抢救。如今的协和医院，检查的设备齐全，而且患者已痰培养等，诊断性治疗是否可免？仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-19 14:58
如果与心动过速、抗生药物不矛盾的话，可否口服氨茶碱类平喘；口服兰苏等化粘痰药，以解决近期喘憋加重问题。仅供参考。江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-21 18:29
钟院士主编的《支气管哮喘－基础与临床》著作第636页中指出，近期发展新型哮喘治疗药物至少有以下三个方向：（一）改进现有的各类药物………。本人认为现有的吸入用皮质类固醇、长效或短效β2受体激动剂、抗胆碱药，加上合理应用茶碱类、白三烯拮抗剂、粘痰溶解剂可以有效控制气道慢性炎症、扩张支气管和排除气道分泌物而改善肺功能的。但象本例一样的许多患者，为什么病情越来越重，直至现在的难以控制呢？主要原因可能是使用方法问题。我们有必要改进现有药物的使用方法。我们用创制的系列药粉吸入器，仍然吸用现有的粉雾剂，能达到3～5分钟，缓解哮喘症状。然后过15～30分钟吸入长效糖皮质激素（或舒利迭）。必要时加用思力华、口服茶碱类、粘痰溶解药，经许多例临床观察，疗效显著。因此，建议本例先吸入沙丁胺醇粉雾剂，半小时后吸入舒利迭，必要时吸入思力华，口服顺尔宁、茶碱、兰苏，可有效控制哮喘症状。同时，必要时，按药敏结果及时抗感染。仅供参考。江苏省医学会陈庆堂

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作者: admin 时间: 2011-8-22 09:43
病例摘要（第三部分）根据上述检查，患者支气管哮喘诊断明确，ABPA及CSS证据不足，存在鼻窦炎、胃食管反流、支气管扩张合并感染等多种伴随疾病而影响哮喘的控制。目前应规范哮喘治疗，控制相关引起哮喘反复发作因素，遵专科会诊意见进行相应治疗： 1.加用克拉霉素、吉诺通、辅舒良、鼻渊通窍等鼻窦炎对症治疗 2.加用洛赛克、华迪、吗丁啉等胃食管反流对症治疗 3.予斯皮仁诺、美红等抗感染患者诉喘憋较前有所减轻。控制哮喘治疗：住院期间首先规范哮喘治疗，根据情况逐渐升级，同时抗感染治疗： 1.吸氧3L/min 2.信必可都保吸入及爱全乐、普米克令舒等雾化吸入治疗 3.沐舒坦、顺尔宁、易维适等口服 4.鼓励拍背，体位引流 5.随后加用思立华、高剂量舒利迭（50/500ul)。 6.症状改善后，逐渐减量口服糖皮质激素，以致停用。经相应治疗患者自觉憋气症状较前有所缓解，活动耐量有所好转。停用吸氧及雾化治疗，SpO2 95%以上，未诉明显不适。二周后患者因感冒喘憋症状反复，伴咳嗽、咳黄脓痰，加用普米克令舒及万托林雾化及可乐必妥口服抗感染治疗后好转。出院情况：患者未诉明显不适，咳嗽、咳痰较前减轻，喘憋有所缓解，查体生命体征平稳，双下肺可及少量湿罗音，未及明显哮鸣音，心腹（-），双下肢不肿。讨论：对诊断提出意见

作者: 西山晴雪2009 时间: 2011-8-22 21:21
支气管哮喘诊断明确，不知为何信必可都宝与舒利迭同用？

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-22 23:49
本例典型，第三部分资料分析归纳的好，实事求是，对我们今后研究哮喘工作具有重要意义！ 1、会员朋友对哮喘的诊断比较一致。同时对鉴别内容也较全面，尤其对胃食管反流有了认识。 2、协和医院是我国一流医院，也是国际公认的一流医院，其诊治水平可能从某些侧面反映的就是国际上的最高水平。欧美国家报道能达到GINA所定义的哮喘控制的患者仅占5％。本例比入院时有所控制，这是事实。 3、楼上老师提出“不知为何信必可都保与舒利迭同用？”此问题提得好，很有普遍意义。我也以为是否过量了？以前也为此事查找很多资料，只找到《哮喘手册》第132页中有一个表14-4，准纳器沉积率14％，都保沉积率30％，如果将14＋30＝44（％），与正常药物最佳有效浓度80％左右，差距还大着呢？不过，我们反复研究认为，按说明书去吸药，可能低于14％；如果将都保往嘴里伸进入2厘米左右，口唇堵侧面两个进气口，从其底层6个小孔（每孔直径约1毫米）中药粉可吸入，可能超过30％。我们新型药粉吸入器与其对接，也是堵住两侧孔，并剔除赋形剂，吸入率达80％左右，所以效果很好！上述内容仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-25 00:54
国内有很多“大佬级”医院，但在国际上得到公认为一流医院的可能不多，协和医院提供的病例具有一定代表性。协和医院有“三宝”，其中病案管理就是一宝。坛主组织讨论，开始未公布胸部视触叩听，是提问的策略，其实病史＋体征＝可以诊断哮喘了，说明了“四诊”对哮喘诊断的重要性，此为典型之二。第三次资料中还有“诊断”的讨论。确实还有很多可讨论之处，例如，出院时应作疗效评估，除患者自觉有所好转，活动耐量有所好转，抗感染后好转，如果在最后做一次肺功能，与入院时，与住院期间作些对比，以疗效证明诊断可能更好，此为典型之三。所有的“最好药”几乎全上了，干粉剂、气雾剂、雾化剂齐上阵，信必可、普米克令舒、500微克氟替卡松“总动员”，结果三级医院的“出院标准”患者返回家乡可能是一级医院的“入院标准。”还有什么“杀手锏”可作选择？上述仅供参考，请批评指正！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-25 12:06
在2006年中国哮喘联盟长沙会议上，联盟领导号召我们走中国特色的防治哮喘之路，争取2年时间对防治哮喘有所突破！我们已做到了。因此，我们防治哮喘的战略思想应是走中国特色的道路。几年来，我们不断研究药粉吸入器的吸入率，为寻找治疗哮喘新药的科研提供可靠工具，为临床、教学提供简易有效器具，作为战役思想来实施。眼见不少哮喘患者生命垂危，不少男主人、女主人含泪离世！人亡家破！因此，我们对每位患者的治疗，注重战术思想，通过拼命学习钟院士等专家的多部著作，以我国哮喘防治指南为基本功，针对每一症状要能解释为什么这样治？用什么药？先治什么？大概什么时间奏效，基本上心中有数。所以，许多病人很快见效，2～3天后降阶梯治疗，特别是应重视β受体功能下调！建议研究本例的诊治问题，以本例为转折点，达到完全控制哮喘，而医药费用有望只是本例住院期间的20％左右。有望达到比治疗感冒还可能心中有数！有望达到能在广大农村普遍推广。上述仅供参考，请批评指正！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-25 12:11:00编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-25 12:21
防治哮喘的用药情况，本人已在2010年第10期病例讨论中部分述及，请各位老师指正，谢谢！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-25 12:23:03编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-26 22:50
在《哮喘手册》第99页中指出：哮喘急性发作的治疗，要点：1、首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价。2、急性发作的治疗目标包括快速缓解气道阻塞……。3、……。4、反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗……。5、……。在2008年版我国“指南”中也指出，“除氧疗外，应重复使用速效β2-受体激动剂，……” 我们以前接诊急性发作哮喘患者时，明确诊断后，先给2喷万托林吸入，若15分钟未见缓解，可能再喷，尽快见缓解。现在用新型药粉吸入器吸入沙丁胺醇粉雾剂0.4毫克，一般3～6分钟就缓解症状，又有利于大量排除痰液或粘痰栓，更畅通呼吸道，然后过15～30分钟，再吸入舒利迭或信必可，吸入量会稍多些。现在用新型药粉吸入器吸入上述两种药中的一种，由于吸入率80％以上，效果很好。必要时，再用新型药粉吸入器吸入抗胆碱类药，吸入率80％以上，因体内排除慢，为避免副作用，可2～3天用一次。上述几种药有协同或相加作用，各种药可减量或减少使用次数。上述内容仅供参考，请批评指正！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-26 22:54:38编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-27 22:47
2008年3月在《中华结核和呼吸杂志》第3期第163页上，林江涛老师发表的文章中指出：“近年我国开展了一些多中心临床研究，研究的结果对‘指南’的修订具有一定的参考价值。如哮喘急性发作期全身应用激素指征和剂量的研究；……吸入激素联合口服茶碱的临床研究等。” 我们感到本例在用速效β激动剂缓解症状后，吸入激素联合口服茶碱可能疗效会好。我们设计的新型药粉吸入器吸入率较高，如有厂家将长效糖皮质激素分装在胶囊里，与我们新型药粉吸入器配套使用，疗效可能较好，适合更多的患者使用。以上仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-27 22:50:12编辑过]

作者: admin 时间: 2011-8-29 10:33
【专家点评】哮喘的治疗关键是达到和维持哮喘的临床控制，并且大多数患者，通过药物治疗，可以实现哮喘控制这一治疗目标，但仍有10-20%患者治疗后还不能控制。诸多因素影响哮喘治疗的效果，其包括环境、药物种类和剂量、装置使用及家庭经济情况，再就是哮喘的诊断是否恰当，即其是否是哮喘？或伴发疾病影响哮喘的治疗。有时往往多种因素同时存在。所以诊治控制不好的哮喘时，首先需要有一个清晰而正确的思路，除了调整用药种类和剂量，改善顺应性，还应分析诊断是否正确，是否合并伴发基础疾病。本病例哮喘的诊断确定。难以控制原因除了用药不规范，还同时合并其他伴随疾病影响哮喘的控制，通过相应检查，证实患者同时存在鼻窦炎、胃食管反流、支气管扩张伴随疾病而影响哮喘的控制，并且由于长期使用激素，免疫功能受损，病情加重，CT示肺部多发斑片阴影，考虑合并侵袭性真菌感染。住院期间经规范哮喘治疗，根据情况逐渐升级，同时抗霉菌治疗，同时治疗伴发疾病，最终使哮喘得到控制。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-8-29 23:12
[BR]1，哮喘的治疗：目前患者喘憋明显，首先雾化吸入，万托林0.2ml普米克1ml爱全乐1ml生理盐水1.8ml，q4,q6或者更频繁，并顺耳宁10mg,qn。等峰流速达到150以上改吸舒利迭50/500和思力华。 [BR]2.鼻窦炎的治疗：3%的盐水做鼻腔冲洗，每天一次连续一个月。同时用辅舒良或者内舒拿喷鼻每天一次，鼻炎症状消失一个月后改为2天一喷，永远都不要停。 [BR]3.如果确定胃食管反流疾病，加用抑酸药物 [BR]4.如出现真菌等其他感染感染应予抗感染治疗，建议先做前面1,2,3条同时查找病原菌，最好确定病原菌再针对性用药。而经验性用药可能有效，也可能效果不佳。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-8-29 23:15
[BR]以上是我个人的体会，希望诸位老师指正。枣庄市中区妇幼保健院赵敬田 [BR] [BR]

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-30 12:18
本例三次公布病例资料，最后还有专家点评，有始有终，非常感谢坛主、病例提供老师认真负责的工作精神，为我们创造了很好的学习机会。本例有多处与以往讨论病例不一样的，例如，重视拍背引流，装置使用等。我对这几点有同感，别小看拍背引流，当患者痰栓卡在支气管时，可能致命，拍背后移动了痰栓，得救了。目前治疗哮喘以吸入为主，如何将药粉送入气道，药粉吸入装置不可少。特别是治哮喘的好药有了，足以有效控制哮喘。但是因为某些装置结构不符合流体动力学原理，药粉吸入率很低很低，疗效只有5％左右不奇怪；有的公司将其装置解剖图明明白白标出，大量印刷发出，几乎在呼吸科都可见，如果还看不懂，人家可能会说“傻得太可爱！！！”，也太遗憾！因此说，吸入装置问题，可能是目前决定疗效的首要问题，是走中国特色道路的关键问题！如果说，现在的疗效已达到80％左右。那还有什么中国特色可创造！本人参加学术讨论，仅表达学术观点，表示个人支持网站讨论！有几个问题请容后续，请各位老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-30 15:03
某大城市财政局长说，中、小、大学校长盖校舍是盖二、三层，然而盖宿舍楼盖二、三十层；医院院长盖病房大楼二、三十层，而盖职工宿舍二、三层，傻得真可爱！有人说，医院院长以病人为中心不错呀，本院职工累病了，也可住院呀！占此帖一角，请见谅！有的大公司把该说明赋形剂问题都说清楚，该给看的问题都给看了，不阴瞒，很坦诚，他们的工作人员都很真诚，待人热情，对我们的工作很支持，贡献确实很大。平时我用他们公司产品也很多，不过是用新药粉吸入器吸用，效果很好！希望今后更好地团结，更加努力，共同为防治哮喘工作作贡献！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-8-30 18:57
《哮喘手册》具有权威性、实用性和使用方便的临床工具书，我爱不释手！我以前曾看到《哮喘手册》（第一版）第185页提到“临床控制率95％”，这次专家点评中也有临床控制，那么临床控制的标准是什么？是完全控制或良好控制？该手册第5页中哮喘控制标准。①完全控制……。②良好控制……。③没有达到控制……。该手册第64页中指出，“临床完全控制或称临床治愈。” 该手册第276页中简易哮喘控制自我评估方法：1、2……。3、每周夜间出现咳嗽、喘息或胸闷是否≥1次？4、5……。若上述问题任何一项回答为“是”，表明病人的哮喘未得到控制。本例患者出院时，咳嗽、咳痰较前减轻，喘憋有所缓慢……、不知在一周内夜间有否咳嗽、喘憋一次？若只要发生一次或以上，哮喘未控制与专家点评最后一句不符合。本例可能除抗过敏药未见用过，其他好药全用了，多种是重叠用，如果仍然为未控制的话，经典否？以上仅供参考，请老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

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作者: 西山晴雪2009 时间: 2011-8-31 22:25
[BR]专家点评指导我们临床工作意义较大，受益匪浅，其实临床工作中还有不少遗憾存在，比如入出院时、治疗过程中的ACT评分、出院肺功能检查，反应病历中会更好些。

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-31 23:03
2006年8月在长沙召开的……中国哮喘联盟第一次大会《论文汇编》中，在第34、94、95页里都指出，“达到GINA所定义的哮喘控制的患者仅占5％” 在中国哮喘联盟2005年6月4日的《珍爱生命崇科学》倡议中指出“……根据我们的初步调查，在我国规范化治疗的患者比例不到5％，达到GINA所要求的良好控制和全面控制的患者比例更低。”此段意思可能是指良好控制和全面控制低于5％。在上述《论文汇编》第25页中刋登了上海瑞金医院著名专家的论文，指出“……目前我国哮喘患者的现状是：完全控制＋良好控制＜30％，完全控制＜5％”。此段和上段都指“我国”的控制哮喘情况。在2008年苏州会议上，大会特邀上海中山医院领导、著名专家作学术讲座时，他特别说明，上海多家医院调查结果，哮喘完全控制率只有约6％。因此说，近二十年以来药物与吸入器无变化的情况下，各地哮喘控制率不会有太大的差距。不过，我们设计的新型药粉吸入器提高吸入率5倍以上，有些药粉吸入后的作用时间更长、疗效显著，做到能计算出什么时间作用最好，与哪些合用疗效更明显等，有可能使哮喘控制率提高到95％左右。上述意见仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: CQT2010226 时间: 2011-9-1 12:32
我们研究小组反复学习钟院士等多位专家的著作后，吸收他们的精华，综合形成了新概念、新观奌、新标准，希望理论上有所突破。今天是9月l日，在今天之前，我未找到有关药粉吸入器的评价标准。我们根据各位专家们的有关理论，草拟出药粉吸入器的评价标准11条，并设计出基本符合上述标准的药粉吸入器。现在市场上的干粉吸入器，吸入呼吸道的是干粉，药粉只有20％以下，甚至不到5％。我们在吸入过程中基本上去除了赋形剂，吸入药粉，才叫药粉吸入器。这是最基本的标准。经五年多的临床观察，我们有信心达到哮喘完全控制率在70％以上。完全＋良好控制率有望＞95％。今后陆续向各位老师、会员朋友汇报，也欢迎与制药粉厂商合作，将最新好产品惠及广大哮喘、COPD患者。以上意见仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-1 15:42
不是咱们崇洋门外，在控制哮喘方面，国产的药物和雾化器等设备的治疗效果和外企的比较的确不怎么样，差了不止一个档次。

作者: linzl9801 时间: 2011-9-8 10:31
江苏医学会的陈领导，能不能就大家一起来讨论讨论就行了，别替人家修改病历了，谢谢

作者: linzl9801 时间: 2011-9-8 10:40
请江苏医学会陈领导回办公室做报告去！！！

作者: CQT2010226 时间: 2011-9-13 02:18
我一直热情支持网络病例讨论，作为中国哮喘联盟的会员，也是义不容辞的责任，也是宪法赋予的发言权！每帖基本上都显示签名，以表示对内容的负责，实事求是地分析问题，化大量时间找多部著作的理论依据，提出意见，目的是探讨中国特色的防治哮喘之道路，言简意明……等等，难道错了吗？！前阶段我因协调新药粉吸入器之事离宁，返宁过节才见到楼上40、41帖，请各位老师、专家、会员朋友看一看，我是否可以提出如下几个问题？（1）好多版主的威望、精华都是0；这位专家会员威望、精华都是9，应该公开身份，哪个单位？贵姓大名？联盟各位领导在《有问必答》栏目中都公开身份了。还有比联盟领导更重量级的人物需要保密不可？！（2）楼上40、41帖是否围绕讨论主题，大家都围绕主题发帖，他有什么特权可以公开耍手腕，反其道而行之？！（3）我不是领导，也已退休，没有原来的办公室，沒有奖金了，只有时间了。上述两帖子内容到底是什么意思？！（4）如果是挑战的话，我应战。我虽威望、精华暂为0，为增加学术讨论气氛，象扬州会议上辩论时激烈、友好竞赛，不攻击人身、不吵架骂人，摆事实讲道理，妙趣性、吸引性、重要性相结合，紧紧围绕我国防治哮喘问题，比如下棋一样，我让发帖人“车”、“马”、“炮”各一子，就是说，我们对帖子，公开、公平让大家公正评分，他70分当100计算，或80分（让‘马’‘炮’）、90分（让‘炮’）当100分计算；他当正方或反方任他选择；围绕病例主题先提出讨论问题？或后提出问题？每人轮流任他先选择等，咱们可否比试比试？男子汉在网络上讨论等于在全球华人面前应敢想敢说敢担当！！！（5）我谦虚接受意见，帖子中说“别替人家修改病历了，谢谢”。请发帖人公开指明什么时间？什么地方？修改了谁的病历了？我只知道讨论时也许引用过病历某段某句，至今不明白发生何处？请发帖人明确一下，以解疑惑？！谢谢！以上仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-9-13 2:21:45编辑过]

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-13 11:23
陈老师，犯不着生气。GINA方案推广本身就很难。有时候不被患者或者同行接受也很正常。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-13 11:42
我是小儿科的，管理的哮喘患儿其家长能真正接受GINA方案治疗的也就一半多一点，我刚建哮喘档案的时候也很着急，现在几个月过去了心态平和多了，慢慢会好的。应为控制哮喘这是目前唯一有效副作用最小的方法。

作者: CQT2010226 时间: 2011-9-15 21:55
43楼的会员朋友：我没有生气呀！生气不利于自己身体！何必生气呢？！但是，好不容易建立起来的网络病例讨论好趋势，不容有人破坏！有人说41楼的帖子“可能被当枪使？”有人说“为了领赏”；有人说“这个道，那个道，也不敢在网上公开‘放风’，”问我闻到“火药味”没有？为什么连发几帖？我们讨论的观点可以不同，意见可以“百花齐放”！离开主题，还有三个！！！，有人说“三把飞镖”插在“威胁书上”？这些弯弯道都不明白，等于白活几十年了！发帖人到底想干什么？当然要问一下？！有人说谁是领导，不吭声，不是默认吗？当然要说一下？！在法律约束下，公民有发言权，当然要维权？！我衷心感谢支持我发帖的老师、朋友！也希望朋友们多参与发帖讨论，团结一致！排除干扰！任重道远！过去的事，到此为止！不愿说“沉重的”，快乐、和谐地讨论吧！以上仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-9-15 22:00:00编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2011-9-15 22:12
39楼会员朋友：您这一句“名言”，其中有两个字可否改一下？也许改一下？可能不是多一点快乐！或许多百点、千点……快乐！请答复！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-9-15 22:13:49编辑过]

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-16 17:35
恩，我们都希望这样。

作者: CQT2010226 时间: 2011-9-16 19:20
47楼朋友：您好！改“门”字为“学”字；改“差”为“好”字，可能意义大为不同了！从您自我介绍来看，可能是西医，我们西医大夫，一生一世都是崇洋，洋为中用，挺好的！我们要不断地向外国、外企学习，不“媚”外，学习他们好的。例如，外企请外籍专家来我国学术讲座，我亲自听他说，他研究产品十来年，有效率才17％，感到“心里很不安！”很坦诚！真是我们学习的榜样。可是为什么有人非说他们的产品有效率超过71％以上，反差太大！还是向外企老老实实学习吧！如果说我国科技起步晚一点，以前比外国差一点，有可能！但时过境迁。自从中国哮喘联盟成立以来，领导我们走中国特色的防治哮喘的道路，比国外好，主要表现如下：（1）我们联盟的专家团队在国际上最強大，军内外、老中青团结一致。人的因素第一。（2）一大批老专家以身作则，舍已为病人，在非典期间当英雄模范；在临床上传帮带；在网络病例讨论中带头当坛主、楼主、参与讨论，都为控制哮喘作出不少努力。还在全国广泛开展各项控制哮喘的学术活动，可能全球第一。（3）《支气管哮喘－基础与临床》等多部著作，比较系统地论述了控制哮喘的理论，指导作用很大，我们根据理论发明新药粉吸入器，又用新药粉吸入器来证明这些理论，从中获得新突破。（4）已发现简单、有效、价廉、适于我国农村普及的防治哮喘的方法，只要药厂商愿意配合，他们的市场份额很大，价廉多销。有些药粉需要量大，中国人民得利！而且可以互相配套出口，国外人民也得利。随着科技进步，药品转型是必然的，只不过早一天或晚一天的事。可能沒有一种产品是永远不变的。国内的药品确实也很好，可能只是您未用过、不了解吧！（5）结合本例患者，到了我国一流医院还未控制，同国际上差距不大。但是我们通过网上讨论，研究问题，我们的“主力部队”即将参与，很快可控制。总之，我们要树立信心，振兴中华，中国哮喘联盟必胜！以上意见仅供参考！不当之处请批评指正！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-9-16 19:23:26编辑过]

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-16 20:29
感谢陈老师的指导，作为80后的医生，我受毓璜顶医院唐宁波教授的影响对变态反应疾病有浓厚的兴趣，这是很有前景也很有成就感的学科。很希望能不断学习，也把它作为努力的目标。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-16 20:38
[BR]我2个月了前开始建哮喘档案，不过数量不多，只有几十份，但目前真正按GINA方案治疗的患者也就30来个。很多人包括一些医生还不能完全接受。医院已经同意建立变态反应门诊，下个月应该能开诊吧。说起来简单，但做起来起码开始十分困难。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-16 20:40
[BR]信心有的，不然也不会去做了。

作者: zclfh6611 时间: 2011-10-24 21:37
患者为机会感染的高危人群，真菌感染诊断成立，效果差与用药疗程不足有关；另外要寻找哮喘控制不佳的其他原因如存在患者居住环境的过敏原、胃食管反流、神经精神因素、过敏性鼻炎存在、与结节病并存等。治疗方面应加强抗感染、抗真菌治疗，加大ICS+LABA剂量，试用抗IGE抗体等

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