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标题: 发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月(2011年第四期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2011-5-18 10:52
标题: 发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月(2011年第四期)
发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月病例编号：201104 本期坛主：山东省立医院呼吸科姜淑娟主任医师病例提供：山东省立医院呼吸科姜淑娟主任医师病例摘要（第一部分）男性，31岁，放射科医师，汉族主诉：发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月现病史：患者20余天前“牙龈肿痛”后出现发热，体温最高可达39.6℃，伴头痛和全身肌肉酸痛；继之出现双侧胸痛，为持续性，深呼吸时加重；无咳嗽咳痰，无畏寒寒战等不适。自服“阿莫西林、大青叶、尼美舒利”等药物，体温仍波动于37-38.5 ℃，胸痛亦无缓解。约半月前，患者右耳出现一过性脓性分泌物，伴听力下降，经治疗后（具体不详）缓解；继之出现咳嗽，咳痰，为少量黄痰，痰中带少量血丝，无胸闷，仍有发热、胸痛。于当地医院行胸片检查示“双下肺浸润影”，遂给予“左氧佛沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑”等治疗12天，症状无好转，遂到北京某医院，给予“莫西沙星、奥司他韦”治疗5天，症状仍无好转；同时行支气管肺泡灌洗，仍未明确诊断。我院门诊以“双肺多发结节病变”收入院。自发病以来，患者食欲减退，睡眠可，大小便无异常，体重下降约4公斤。既往史：体健。（起病前半月余曾有打扫陈旧屋子的病史。）体格检查： T38.1℃，P100次/分，R 23次/分，Bp119/75mm/Hg，SpO297%。心、肺、腹部等查体未见阳性体征。外院辅助检查： 2011.2.26: 血Rt：WBC 12.38X109/L，N 59.7%，E 14.5% 2011.2.26: ESR：46mm/L 2011.2.26: CRP：7.17mg/dl 2011.2.26: D-dimer：2188.60ng/ml 2011.2.28: 自身抗体十一项：全部（-） 2011.3.01: BALF：未见嗜酸性粒细胞影像学检查：见附图。附件一：附图： 2011.2.9胸片 [attach]237[/attach] 2011.2.14胸片 [attach]238[/attach] 2011.2.17胸片： [attach]239[/attach]2011.2.20胸部CT: [attach]240[/attach] 2011.2.20胸部CT [attach]241[/attach] 2011.2.25胸部CT [attach]242[/attach] 2011.2.20胸部CT [attach]243[/attach] 2011.2.25胸部CT [attach]244[/attach] 2011.2.20胸部CT [attach]245[/attach] 2011.2.25胸部CT：[attach]246[/attach] 初步诊断：双肺多发结节病变入院后治疗： 1. 左氧氟沙星 0.4 ivdrip qd 2. 夫西地酸钠 0.5 ivdrip q12h 3. 对症、支持治疗讨论： 1.住院后检查及治疗的意见？ 2.可能的诊断及相关疾病的鉴别诊断？

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作者: njutcmsjp 时间: 2011-5-18 18:18
青年男性，胸部CT示两肺多发结节，周围有晕征，胸膜下分布为主. 考虑：侵袭性肺曲霉菌病、韦格纳肉芽肿、肺栓塞（脓毒性肺栓塞）、隐球菌肺病，另病史提供示嗜酸细胞高，注意寄生虫、丘施综合征可能。检查：血常规（E），血培养、（血、肺泡灌洗液）G、GM试验；ANCA、CTPA、血隐球菌乳胶凝集试验、寄生虫抗体，必要时肺穿刺检查。

作者: jty95 时间: 2011-5-18 22:22
标题: 顶！有时一般抗生素治疗效果不好时，要注意一下结核病、真菌、肿瘤的可能。建议活检
顶！有时一般抗生素治疗效果不好时，要注意一下结核病、真菌、肿瘤的可能。建议活检，那个位置比较容易活检。

作者: dey590 时间: 2011-5-18 23:03
青年，急性起病，发热、胸痛为主要症状，胸部CT双肺外周结节，血象高，血沉快，抗菌素治疗效果差，真菌感染可能性大，应该做病原学检查，如经皮肺穿刺等手段，立即做G实验、GM实验。

作者: fengxiaopeng 时间: 2011-5-19 15:54
侵袭性肺曲霉菌病可能性大，可经皮肺穿刺等手段，做G实验

作者: 许君玛 时间: 2011-5-23 23:40
病例特点：年轻男性，发热胸痛20余天，肌肉痛，咳嗽咳痰，痰中带血，影像学检查提示两肺多发结节，白细胞升高，血沉增快，CRP正常，常规抗感染治疗无效。有打扫陈旧屋子的病史考虑诊断：1、侵袭性肺真菌病 2、肺癌 3、结核 4、军团菌肺炎下一步检查：个人觉得肺穿刺是比较简便和直接的选择。拙见，见笑！另，建议完善病历资料，如CT纵隔窗等。

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作者: CQT2010226 时间: 2011-5-31 17:12
[BR] [BR] [BR] 肺部病灶，做肺功能，以供治疗前后对照。 [BR] 支气管舒张试验，排除支气管哮喘、慢性支气管炎等。 [BR] 耳鼻喉科会诊？ [BR] 以上建议，仅供参考！

作者: fengxiaopeng 时间: 2011-5-31 21:37
侵袭性肺曲霉菌病可能性大，可经皮肺穿刺等手段，做G实

作者: CQX 时间: 2011-6-1 17:18
对其诊断初步倾向“侵袭性肺曲霉菌病”，建议经皮肺穿刺，做G实验

作者: admin 时间: 2011-6-2 11:56
病例摘要（第二部分）入院后检查： 2011.3.3：肝功、肾功能、生化： AST：52（0-40U/L） ALT：125（0-40U/L） GGT：103（0-40U/L） AKP：152(23-140 U/L) 其余指标：正常范围 2011.3.4：血Rt：WBC 7.89X109/L，N 55.0%，E 13.6% 2011.3.4：降钙素原（PCT）：0.073ng/ml（0-0.5） 2011.3.4：C反应蛋白（CRP）：71.70mg/L（0-5） 2011.3.4：血沉：（ESR）63mm/h（0-15） 2011.3.4：D-二聚体：190μg/L（0-500） 2011.3.4：凝血四项：正常范围 2011.3.8：痰涂片革兰氏染色：检出G+球菌及G-杆菌，未检出真菌 2011.3.8：呼吸道感染病原体IgM联合检测（嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒123）：全部阴性 2011.3.8：G试验：<5pg/ml 2011.3.9：痰涂片抗酸染色：阴性 2011.3.9：痰涂片细胞学：见到较多中性分叶核粒细胞及少数吞噬细胞，未查到癌细胞附件二：肺穿刺活检结果细胞学： [attach]256[/attach][attach]257[/attach] 病理学： [attach]258[/attach] 附件三：诊断及治疗诊断：急性嗜酸粒细胞性肺炎治疗： 1. 甲强龙 40mg ivdrip bid（2011.3.10-3.14） 2. 甲强龙 40mg ivdrip qd（2011.3.15-3.18） 3. 美卓乐 20mg qd×2周（2011.3.19-4.1） 4. 美卓乐 16mg qd×2周（2011.4.2-4.15） 5. 美卓乐 12mg qd×2周（2011.4.16-）附件四：治疗后复查： 2011.3.17胸部CT [attach]259[/attach] 2011.4.2再次复查胸部CT [attach]260[/attach][attach]261[/attach][attach]262[/attach] 2011.3.16血Rt WBC 14.22 WBCX109/L，N 57.5%，E 0.5% 附件五：讨论 [attach]263[/attach][attach]264[/attach] 讨论： 1. 对诊断提出进一步意见 2. 提出下一步的治疗方案

作者: admin 时间: 2011-6-10 09:30
发热、胸痛、咳嗽、咳痰病案分析的点评　　本文是一例经过省内、外数家医院医生的诊治，但诊断并未清楚，故治疗亦难得有效的病例。从各家医院治疗中可看出本例诊断甚为疑难，有的用阿莫西林、大青叶，也有用左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑，也有用莫西沙星、奥司他韦等治疗的，可见各医院医生对诊断的思考很不一致，也从治疗中看到大多数医生根据病情和检查多以感染为主要诊治。　　从本例胸部影像表现为双肺多发结节，结节的形态不规整，边缘有分叶和毛刺，有的结节周围有模糊的晕征，亦累及胸膜，右下膈胸膜有局限性牵拉。因而入本院后结合临床病情初诊为肺部曲霉菌感染？结核？肉芽肿？血源性肺脓疡等待定的诊断。实验室也做过多种检查，虽难以发现有价值的诊断依据，但周围血嗜酸粒细胞增高提示着一组疾病。最后在B超引导下做了左肺结节的穿刺，病理报告为嗜酸性粒细胞性肺炎。临床依此予以甲基强的松龙治疗，临床症状和异常的肺影像迅速好转，这也让曾参加过诊治和讨论的医生为之一“震”，看来临床医学是实实在在的科学，正确的治疗来源于正确诊断。该病例开始时一直考虑为感染，应用了多种抗生素无效则更换“档次”更高的抗生素，仍无效才考虑是否有其他疾病。　　回过头来看，此病例一直有呼吸道症状、异常的肺部影像和血嗜酸性粒细胞增多，且增多的程度已经达到嗜酸粒细胞肺炎的诊断标准（血嗜酸粒细胞%>10%），虽在外院也因此进行过支气管肺泡灌洗，灌洗液显示嗜酸粒细胞未见增多，那么理应增多但为什么不增多，是值得探讨和深思的问题，即应进一步确定真、假不增多，对提高今后医疗水平有重要意义。　　从上述的诊治过程，已能明确本例为嗜酸粒细胞肺炎（EP），通常EP的临床分类和诊断：1、急性、限于肺部的EP，包括吕弗勒综合征（单纯性肺嗜酸粒细胞增多症）及药物、寄生虫引起的肺嗜酸粒细胞综合征，以及特发性急性嗜酸粒细胞性肺炎（IAEP）。2、慢性、限于肺部的EP，包括热带肺嗜酸粒细胞浸润（TPE），及哮喘型嗜酸粒细胞性肺浸润（ABPA），以及特发性慢性嗜酸粒细胞肺炎（ICEP）。3、全身性（肺内、外）的EP，包括变应性血管炎性肉芽肿（CSS）及特发性高嗜酸粒细胞综合征（IHES）。为此，我们遇有肺部异常病情和影像，血嗜酸粒细胞>10%时，再依据：病情的急、慢，仅限于肺或尚有肺外受累，以及有无病因而纳入EP的相应类型，此例找不到原因，急性病情，仅限于肺故应诊断为IAEP。即其非慢性病情亦不符合血丝虫引起的TPE和曲菌引起的ABPA，更无肺外脏器受累而排除CSS和IHES。故诊断明确用糖皮质激素取得立竿见影的疗效。　　该病例给了我们很多启发，为了使广大的临床医生今后不走弯路或少走弯路故此呈现给大家，使读者读后有益，也希望今后有更多的类似病案报道。

作者: CQT2010226 时间: 2011-6-14 22:45
[BR] [BR] [BR]自从今年3月18日网站新一屆编委会成立以来，见到网络临床病例讨论又有新的变化，发帖的人次增多了，有的会员朋友对前几期也发表了意见。今天，我在联盟学术动态中还看到今年下半年的讨论安排，深信我们的病例讨论将取得更好的成效！

作者: CQT2010226 时间: 2011-6-16 11:40
本期坛主姜老师为我们提供了宝贵的病例资料，特别是多家医院未明的疑难病，率先攻破，可见贵院、姜老师等德朮兼优！第二次公布资料时，提出对诊断、治疗的进一步意见，我感到还有许多问题值得讨论，目的为了进一步提高医疗质量！第三次公布资料中有“此例找不到原因”？我未见一些检验项目，例如： 1、本例一直有呼吸道症状，呼吸系检验项目是否全面？ 2、血检寄生虫项目？ 3、粪检寄生虫卵项目？以上建议，仅供参考！

作者: CQT2010226 时间: 2011-6-16 14:55
本例有否必要请血液科专家会诊？在诊治上邦助出点子！仅供参考！

作者: CQT2010226 时间: 2011-6-17 00:34
专家点评中提到的这一类型的几种疾病，应否归纳为一组与变态反应有关的疾病？应重视以下几点： 1、关注气道的“两端”，一端的肺患病，另一端有否患鼻炎或鼻窦炎？ 2、利用“两皮”，早些做皮试，邦助诊断。早些给予皮质激素，早防早治。 3、“用好两器”，用听诊器早些发现肺部阳性体征；用吸入器早些吸入皮质激素，可能比全身用药疗效好、副作用少。以上仅供参考！

作者: CQT2010226 时间: 2011-6-19 23:12
本人在15楼中所说的皮质激素应指糖皮质激素。吸入器指可与现有吸入器对接，提高吸入率，吸入糖皮质激素可能进入肺组织，才能代替全身用药。上述内容仅供参考，请批评指正！

作者: CQT2010226 时间: 2011-6-21 00:16
2010年第一期苏楠老师提供的病例，点击率已超过10000次了！我又重复看了几期点击率高的病例，基本上是争论的帖子较多，有的还挺尖锐，有学术价值，有吸引力。大家应畅谈自己的观点，以实际行动支持本网络临床病例讨论。有一位老师在2010年第10期第21楼提了几个很重要的问题，也可能是很有争议的问题，建议讨论讨论。以上建议仅供参考！

作者: kuleuven97 时间: 2011-6-22 10:46
好

作者: CQT2010226 时间: 2011-6-22 17:33
本例患者明确诊断后，建议向患者生活地疾病控制部门调查一下，有否流行性地方病？另外，今天，我在2010年第10期发了一帖，请各位老师批评指正！

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