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标题: 间断咳嗽20余年,间断咯血12年,加重3年(2011年第二期) [打印本页]
作者: admin 时间: 2011-3-3 16:59
标题: 间断咳嗽20余年,间断咯血12年,加重3年(2011年第二期)
间断咳嗽20余年,间断咯血12年,加重3年
病例编号:201102
本期坛主:上海交通大学附属第一人民医院 周 新教授
陕西西安第四军医大学西京医院 吴昌归教授
天津市胸科医院 林燕萍教授
病例提供:北京大学第一医院 迟春花教授
病例摘要(第一部分)
患者:男性,29岁。
主诉:间断咳嗽20余年,间断咯血12年,加重3年。
病史:患者20年前无明显诱因出现咳嗽,咳少量白痰,时有喘息,无发热、头痛、头晕,无胸痛、呼吸困难,当地医院诊为肺炎,予抗生素治疗(具体不详),效果欠佳。后就诊于武汉某医院,疑诊肺结核,行PPD等检查,结果不详,未获得结核病相关确诊证据,未确诊。回当地医院,给予试验性抗结核治疗2年(具体方案不详,曾用四联药物治疗,包括异烟肼、利福平,使用链霉素1个月),治疗后(具体时间不详)咳嗽缓解,胸片示病变吸收。治疗期间间断咳嗽加中,予头孢菌素等抗生素治疗,约半月后可缓解。
15年前(1995年)患者出现咳嗽加重,呼吸频率增快,无发热,就诊于当地某医院,拍胸片,考虑肺炎,给予静脉滴注抗生素(不详)后症状缓解。
12年前(1998年)出现咳嗽加重,伴痰中带血。就诊于当地结核病医院,胸片显示右上肺浸润阴影,四联抗结核治疗(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇),2月后胸片示右上肺阴影有明显吸收,咳嗽缓解,共治疗8个月。
6年前(2004年)再次出现咳嗽加重,痰中带少量,当地结核病医院予以胸片检查,显示右上肺阴影,考虑结核复发再次给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇治疗治疗6个月,治疗1月后复查胸片示右上肺阴影部分吸收,咳嗽渐减轻。
3年前(2007年)患者间断咯血,为黑色血块,量约每次2ml~5ml,未予治疗,数月后自行好转。随后于健康体检时,行胸片及CT检查(2007年12月25日,见下图),考虑:结核合并支扩,给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗6个月,复查CT(2008年4月3日,见下图)示右肺上叶病变无好转,遂终止治疗。
[attach]192[/attach]2007年12月25日CT片
1年半前(2009年7月)出现咳嗽、咳少量白痰,自服抗生素后无好转。3个月后劳累并接触粉尘后,出现胸闷、呼吸困难,症状夜间加重,就诊于当地县医院,给予抗炎平喘治疗(用药不详),次日上述症状缓解,复查胸部CT(2009年10月4日)显示右肺上叶病变几近消失(见下图)。[attach]193[/attach]
2009年10月4日CT片
1年前(2009年12月)出现咳嗽、咳白痰、盗汗、发热,体温最高37.5℃,遂到当地结防所,胸片示左上肺阴影,考虑结核复发,给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗,治疗1.5月后,体温恢复正常,仍间断咳嗽。复查胸片(2010年2月1日)及胸部CT(2010年2月3日),见下图,遂到上级结防所诊治,给予异烟肼+利福喷汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗。1月后复查胸片(2010年3月9日)显示肺部阴影有所吸收,但上述症状改善不明显,此后改为口服异烟肼+利福喷汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星治疗,至7个月前(2010年4月),体温降至正常。复查胸片(2010年4月14日)见下图,仍间断咳嗽、胸闷,遇刺激性气体、粉尘等出现咳嗽加重。5月前(2010年8月)咯血1次,为暗红色,约70ml,未予特殊治疗。[attach]194[/attach]
2010年2月1日胸片
[attach]195[/attach]
2010年2月3日CT片
[attach]196[/attach]
2010年3月9日胸片
[attach]197[/attach]
2010年4月14日胸片
4月前(2010年9月)患者于接触粉尘后再次出现咳嗽、喘憋加重,后就诊于河南省某医院,给予抗炎平喘(不详)治疗,1周后咳嗽、喘憋症状消失。胸部CT(2010年9月21日):见下图。继续给予抗结核治疗(口服利福喷汀+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)。[attach]198[/attach]
2010年9月21日CT片
近期数次胸部影像学检查结果如下:
[attach]199[/attach]2010年10月14日CT片
[attach]200[/attach]2010年10月16日CT片-1
[attach]201[/attach]2010年10月16日CT片-2
[attach]202[/attach]2010年10月16日CT片-3
[attach]203[/attach]2010年12月7日CT片-1
[attach]204[/attach]2010年12月7日CT片-2
[attach]205[/attach]2010年12月7日CT片-3
[attach]206[/attach]2010年12月27日CT片-1
[attach]207[/attach]2010年12月27日CT片-2
[attach]208[/attach]2010年12月27日CT片-3
2010年12月10日气管镜检查镜下所见:双侧各级支气管粘膜充血、水肿,咳后溢脓。
2010年12月23日痰培养:示人型结核分支杆菌(患者诉:留取的痰为掉落到衣服上后留取的标本)。
1月前患者出现右踝肿胀,尿酸增高,遂停用吡嗪酰胺。
发病来精神、食欲、睡眠良好,大小便可,体重近3月来减轻5Kg。
既往史:自幼体弱,易感冒,致反复咳嗽。无其他疾病史。
个人史:无烟酒嗜好,2005-2007年曾在电池厂工作1年,接触粉尘。近年职业:客运司机。否认食物、药物过敏史。
婚育史:已婚,妻子、女儿均体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
入院时体格检查:无阳性体征。
(入院后辅助检查结果待续)
讨论: 诊断与治疗
[此贴子已经被作者于2011-4-18 10:51:49编辑过]
作者: zxf96178 时间: 2011-3-4 20:16
患者的血常规一直没有出现,不知道嗜酸性粒细胞如何。
患者存在中心性支气管扩张,肺部病变具有一定的游走性,存在呼吸困难,但是呼吸困难有时能好转,考虑哮喘样发作可能,所以该患者的诊断考虑ABPA可能。
痰培养示结核杆菌,遗憾的是没有药敏结果,与发病过程的确不相符合,患者多次抗结核治疗,而且肺内病变好转后原发病部位无增殖性病变及钙化等,肺内也没有支气管播散等结核进展改变,因此结核的诊断依据不足,需要考虑污染可能,需要再次培养。
个人浅见,还请各位老师指正!
南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰
作者: CQT2010226 时间: 2011-3-6 21:29
赞同2楼张秀峰老师的意见。因待辅助检查结果,目前初步意见: 1、拟诊为慢性支气管炎。 2、鉴别诊断: ①支气管哮喘; ②中心性支气管扩张; ③肺结核; …………。 3、目前对症治疗。 以上考虑,仅供参考! 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-3-6 21:57
这次病例典型,胸片很清晰,网络临床病例讨论真好!请会员朋友多发帖,参与讨论。有几点建议如下: 1、发出版面是否有点偏,右侧有些字看不见,请编辑老师操作一下。 2、已有支镜检,能否将镜检摄像公布出来,是宝贵资料。 3、有无支镜检病理、培养微生物及药敏结果,做一次检查不容易,既然有肉眼观察报告,也请老师展示现代诊断证据,以供讨论,谢谢! 以上想法仅供参考! 江苏省医学会 陈庆堂
作者: LYP 时间: 2011-3-7 22:07
本次病例提供的影像学资料很好,比较详尽,清晰。
还请迟春花教授把该病例的纵膈窗CT片补充进来,更有助于大家分析讨论,谢谢
天津胸科医院 林燕萍
作者: CQT2010226 时间: 2011-3-10 12:07
本例患者才29岁,却有70%以上的时间与疾病作斗争,而且病情复杂,症状加重。现在找到迟教授,还不迟,可以脱离危险,争取一天天好起来。建议如下: 1、要鼓励患者树立战胜疾病的信心,有时比用药还重要。 2、患者应将以往的病历资料找到,以便与现在比较,从中取得一些经验。 3、这次入院体检中无阳性体征,请老师尽快公布实验室检查结果,为诊断提供证据。谢谢! 以上建议供参考! 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-3-13 11:49
本例患者病史中有接触粉尘后再次出现咳嗽、喘憋加重,给予抗炎平喘(不详)治疗,1周后咳嗽、喘憋症状消失。因此建议: 1 给予支气管舒张试验、过敏原特异性诊断、肺通气功能检查等。 2 患者用过多种药物,药物是否会引起咳嗽、喘憋等呼吸困难,请在临床上予以关注。 以上意见仅供参考。 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-3-13 11:51:01编辑过]
作者: admin 时间: 2011-3-17 10:21
病例摘要(第二部分)
入院后辅助检查结果:
血常规:WBC 4.83×109/L,RBC 4.38×1012/L,HGB 136g/L,PLT 171×109/L,NE 58.8%,EO 12.2%。
ESR:10mm/第1h末
血清生化指标:肝、肾功能、电解质、血糖均正常。
痰涂片找结核菌:2次 均(-)
痰涂片找真菌:2次 均-)
痰细菌培养:草绿色链球菌、奈瑟菌
抗结核杆菌抗体-IgM(-),抗结核杆菌抗体-IgG<200U/L
血清新型隐球菌抗原(-),G试验(-)、GM试验(-)。
肺功能检查:FEV1 77.7﹪,FEV1/FVC 63.86%,通气功能轻度减退属阻塞型障碍。TLCO占预计值73.9﹪,弥散功能(SB)轻度减退。支气管舒张试验:FEV1.0改善率为 17.0%(570ml)。
过敏原皮肤点刺试验:烟曲霉菌+,白色念珠菌+,牙枝菌+。
血清总IgE>5000kU/L(<100 kU/L),嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)88ug/L(<13 ug/L),血清烟曲霉特异性IgE 24.7KUA/L,4级(<0.357KUA/L,0级)。
电子支气管镜:镜下可见双侧支气管粘膜略红肿。支气管粘膜活检:支气管管壁全层弥漫性大量淋巴细胞浸润(CD20+,CD79a+,CD3+,CD5+),其中一块粘膜组织可见大量嗜酸性粒细胞浸润。支气管分泌物结核菌培养(北京胸部肿瘤结核病医院):(-);支气管分泌物及支气管肺泡灌洗液(BALF)涂片找结核菌: (-),BALF集菌法查结核杆菌(北京胸部肿瘤结核病医院(-)。支气管分泌物及BALF细菌培养:草绿色链球菌、奈瑟菌。BALF有核细胞分类:巨噬细胞19%,中性粒细胞75%,EO 6%。
作者: 黎友伦 时间: 2011-3-21 23:14
本人对该患者的诊断考虑:
1、ABPA
2、肺嗜酸性细胞增多症
3、肺吸虫病
可以作肺穿刺活检或开胸肺活检明确。
个人意见,请各位老师指正!
重庆医科大学附属第一医院呼吸科 黎友伦
作者: CQT2010226 时间: 2011-3-27 22:14
赞同9楼黎友伦老师关于ABPA的诊断。
治疗方面:1、糖皮质激素;
2、抗真菌药:伏立康唑等;
3、对症处理。
个人浅见,请各位老师指正!
江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-3-28 22:18
通过本例讨论,吸取教训,望达到早诊断、早治疗,使患者减少痛苦!
本例第二次公布的资料中有:
1、通气功能属阻塞性障碍;
2、过敏源皮肤点刺试验结果;
3、支气管舒张试验结果;
4、血清总IgE、ECP、血清烟曲霉特异性检验结果;
5、支气管粘膜活检结果;
6、BALF有核细胞分类结果。以上内容对本例诊断可能起到重要作用。
同时,上述内容为今后的早诊早治能否提供邦助!?
个人浅见,请各位老师指正!
江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-3-29 22:08
通过本例讨论,希望找到预防方法,避免发病或减少发病。
1、本例病历内容罕见,很有指导意义,不仅今天会员朋友点击可见,以后一定时间内在网上有更多的同志点
击可见,因此,请专家、老师点评,让更多的同志得到启发或受到教育。
2、如果早期给予开瑞坦等抗过敏药、抗真菌药,能否起到预防作用。
3、在第一次或发病初期,提高吸入疗法效果,十分钟左右就控制症状,二、三天降阶梯治疗,能否有可能预
防发病。所以,加强吸入疗 法效果,可能是关键环节。
个人浅见,请各位老师指正!
江苏省医学会 陈庆堂
作者: 采莲 时间: 2011-4-2 21:21
ABPA诊断标准:1.支气管阻塞症状发作(哮喘)2.存在或以前曾有肺部浸润3.中心性支气管扩张4.外周血嗜酸粒细胞增多5.曲霉变应原速发性皮肤试验阳性6.曲霉变应原沉淀抗体阳性7.血清总IGE升高。感觉虽然患者的肺功能提示哮喘,但是患者好像哮喘的症状不是很明显吧,从整个病情看,患者主要表现为咳嗽、咳痰、咳血,如果没有这么多的CT看病程经过,单纯从胸片看真像结核呀。期待患者的治疗效果和预后。
作者: CQT2010226 时间: 2011-4-9 22:19
楼上的ABPA诊断标准,老师总结的有条理,好记,对我们学习很有邦助! 我又在多篇ABPA的资料中查找到: 血清总IgE>5000ku/L; ECP88ug/L左右; 血清烟曲霉特异性IgE24.7kuA/L 4级左右。以上三项能否作为ABPA的特异性诊断指标?请各位老师指教! 江苏省医学会 陈庆堂
作者: admin 时间: 2011-4-11 15:08
诊断:
1、变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA);
2、 陈旧性肺结核
治疗及随访:
1、针对ABPA的治疗:强的松40mg Qd,伊曲康唑0.2 bid;
2、利福喷汀+异烟肼+乙胺丁醇预防结核感染。
3、定期复查外周血嗜酸性粒细胞计数及分类,血清总IgE水平,胸部X线,监测药物相关副作用。根据治疗反应调整糖皮质激素用量。
作者: CQT2010226 时间: 2011-4-13 12:18
庆贺本例患者终于有了客观而明显的诊断,也使我们的讨论有了一个结论,激励我们更多地参加讨论!我们已参加的13例讨论,未知每例三个月后的疗效评估,如果能公布治疗结果,可能更有意义,对我们更有邦助。本例患者病情危重,牵动着我们的心,假如三个月后疗效未达理想目标,那该怎么办?以上个人想法,仅供参考! 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-4-17 16:15
1999年2月人民卫生出版社出版的《呼吸药理学与治疗学》(第一版),钟南山院士作序(一)、卞如濂教授作序(二)和主审、周汉良、陈季強教授主编。该著作第317页指出,“有报告应用吸入GCS来代替口服GCS作为ABPA病人的维持治疗。……一些病人可被吸入GCS很好控制。” 本例患者如果与陈旧性肺结核治疗不矛盾的话,必要时可否给予吸入治疗。 吸入治疗可否用舒利迭50/500的剂量,先每日2次,每次1吸;随后视疗效调整;用我们设计的YK-Ⅲ型药粉吸入器与舒利迭对接,疗效可提高约5~7倍,而吸入过程中基本上剔除了赋形剂乳糖,减少了副作用。 我们设计的三种型号新型药粉吸入器已于今年3月31日授予国家食品药品监督局的注册证,国家专利,即将上市,充分发挥吸入疗效,使大多数患者减轻病痛、大量节省医疗弗用。 以上建议,仅供参考。 江苏省医学会 陈庆堂
作者: zhao4 时间: 2013-5-24 16:20
啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊
作者: 河洛图书 时间: 2013-7-1 09:57
建议诊断ABPA?
作者: 河洛图书 时间: 2013-7-1 09:59
证据1.结合症状病史;2、痰细菌培养:草绿色链球菌、奈瑟菌
作者: 河洛图书 时间: 2013-7-1 10:01
对不起,复制错了..过敏原皮肤点刺试验:烟曲霉菌+,白色念珠菌+,牙枝菌+。
作者: 河洛图书 时间: 2013-7-1 10:02
血清总IgE>5000kU/L(
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