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标题: 反复咳嗽、喘息9年，加重1年(2011年第一期) [打印本页]
作者: admin 时间: 2011-1-30 10:59
标题: 反复咳嗽、喘息9年，加重1年(2011年第一期)
反复咳嗽、喘息9年，加重1年
病例编号：201101
本期坛主：上海交通大学附属第一人民医院 周 新教授
安徽医科大学第一附属医院 刘荣玉教授
天津市胸科医院 林燕萍教授
病例提供：广州南方医科大学南方医院 蔡绍曦教授
病例摘要
门诊患者，女性，43岁，职员。
主诉：反复咳嗽、喘息9年。
病史：患者于8年前（2002年）在无明显诱因开始出现反复咳嗽、喘息，干咳为主，偶咳少许白痰，闻刺激性气味时症状加重。无发热、胸痛、胸闷。在当地医院诊断“支气管哮喘”，在当地诊断“哮喘”，给予普米克都保治疗3年后症状好转，2005年停用。2008年7月再次出现反复咳嗽、气促，在当地予静滴氨茶碱、吸入普米克都保等治疗，症状仍反复发作。2008年9月18日在我院就诊行胸部X线（图1）及肺功能（含支气管舒张试验，表1）。在我院先后给予“信必可（4.5/160ug） 1吸 Bid”治疗。治疗一月后自觉症状无明显改善，自行改为舒利迭（50/250ug）1吸 Bid。症状逐渐改善。
图1胸片（2008-9-18）
[attach]181[/attach]
表1 肺功能(含支气管舒张试验，2008-9-18)：
预计值
前次
前/预
后次
后/预
改善率
VCmax(L)
3.00
2.52
83.9
2.62
87.1
3.8
FVC(L)
2.95
2.52
85.5
2.31
78.4
-8.4
FEV1(L)
2.53
2.02
80.1
2.08
82.2
2.6
FEV1/FVC(%)
83.03
80.25
89.87
PEF(L/s)
6.24
4.06
65.1
4.76
76.3
17.2
FEF25(L/s)
5.58
3.98
71.4
4.29
76.9
7.7
FEF50(L/s)
3.93
2.08
52.9
2.39
60.7
14.8
FEF75(L/s)
1.68
0.69
40.9
0.92
54.8
34.0
MMEF75/25(L/s)
3.42
1.68
49.0
2.06
60.3
23.1
MVV(L/min)
98.03
64.96
66.3
66.72
68.1
2.7
2008年11月27日在我院门诊复诊，继续使用舒利迭（50/250ug）1吸 Bid，症状控制良好。
2009年2月患者自行将舒利迭（50/250ug）减量至1吸 Qd，咳嗽、气促症状随之加重。自行用回1吸 Bid，咳嗽、气促症状逐渐好转，但出现反复胸闷、心悸。
2009年3月12日回院复诊，查体：血压120/80mmHg，甲状腺不大。心率84次/分，律齐。双肺未闻及干湿啰音。行甲功五项检查正常。继续使用舒利迭（50/250ug）1吸 Bid。咳嗽、气促、胸闷、心悸等症状逐渐缓解。
2009年6月18日回院复诊，诉近3月仅偶有轻微心悸，而咳嗽、气促、胸闷等症状基本消失。门诊医生将用药改为舒利迭（50/100ug）1吸 Bid。症状控制良好。
2009年12月10日患者复诊，未诉咳嗽、气促、胸闷、手抖等不适。查体：双肺未闻及啰音。行胸部CT（图2）及肺功能（含支气管舒张试验）检查（表2）。继续给予舒利迭（50/100ug）1吸 Bid，并完善查自身抗体、性激素6项等检查。
图2
[attach]182[/attach]
表2 肺功能(含支气管舒张试验，2009-12-10)：
预计值
前次
前/预
后次
后/预
改善率
VCmax(L)
2.96
2.12
71.6
2.48
83.9
17.2
FVC(L)
2.90
2.12
73.1
2.48
85.7
17.2
FEV1(L)
2.48
1.78
71.8
2.07
83.4
16.2
FEV1/FVC(%)
82.43
83.98
83.27
PEF(L/s)
6.18
4.40
71.3
4.94
80.0
12.3
FEF25(L/s)
5.53
4.24
76.7
4.45
80.5
5.0
FEF50(L/s)
3.88
2.19
56.5
2.77
71.2
26.0
FEF75(L/s)
1.63
0.70
42.6
0.74
45.4
6.6
MMEF75/25(L/s)
3.35
1.77
52.7
1.99
59.3
12.5
MVV(L/min)
96.66
46.07
47.7
56.68
58.6
23.0
2010年1月7日，患者复诊。诉仍有反复胸闷、心悸，偶有咳嗽、咳少许白色痰。相关检查回报：性激素6项、自身抗体、动态心电图检查均正常。继续使用舒利迭（50/100ug）1吸 Bid。
2010年6月23日，患者因“咳嗽、气促加重10天”来诊。夜间平卧时，咳嗽、喘息明显加重。当天查体：体温37.8C，口唇、指趾末端无自感，双肺呼吸音减弱，未闻及罗音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音。当天查血常规：WBC 5.91×109/L，NEU 3.85×109/L，LYM 1.40×109/L ，EOS 0.18×109/L，NEU% 65.2%，EOS% 3.0%，HGB 125g/L，PLT 287×109/L。血生化：AST 20U/L，LDH 20U/L，HBDH 114 U/L，CK 63 U/L，CKMB 7 U/L。胸部CT（图3）。当天开始给予“头孢美唑、克拉霉素”抗感染治疗，并给予“普米克、复方异丙托溴铵”雾化吸入等治疗2天，症状逐渐改善。维持用药改为舒利迭（50/250ug）1吸 Bid。目前患者偶有咳嗽、咳少许白色痰，无明显喘息。2010-8-19呼出气一氧化氮6ppb。
图3 胸部CT
[attach]183[/attach]
既往史：于2005年因“子宫腺肌病”在我院行子宫切除，术后病理：1（宫颈）轻度慢性炎症并息肉，2增殖期样子宫内膜。有“氨茶碱、感冒药”过敏史。
个人史、婚育史及家族史等无特殊。月经史：自2005年行子宫切除后已无月经。
讨论：诊断与鉴别诊断、下一步处理。
[此贴子已经被作者于2011-3-3 17:00:48编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2011-2-18 22:30
本例患者可能是支气管哮喘，依据：支气管舒张试验阳性，反复发作的症状，夜间平卧时喘息明显加重，有药物过敏史等。
等后几次资料公布，再找鉴别诊断的证据。
处理意见：
1、继续吸入干粉剂，例如舒利迭等。
2、口服开瑞坦，每日一次一片。
3、口服顺尔宁，每晚一次一片。
4、必要时给予化粘痰药、罗红霉素等对症处理。
目前吸入药由于吸入量较少，有时起到缓解作用，但还会反复发作。我们用新型吸入器吸入舒利迭等，吸入量足，较好控制症状，预防发作。方法简单，操作方便，最长五年不发作。如果本例患者用新吸入器吸药，有可能完全控制症状不再发作。而且医疗费用减少约百分之五十。原因容我后续说明。
我近一个月在外地，找厂家尽快生产新型药粉吸入器，争取今年五月份左右上市，尽快解除哮喘患者的痛苦！
上述意见仅供参考，请批评指正！
江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-2-19 10:03:03编辑过]
作者: 黎友伦 时间: 2011-2-23 22:28
我认为患者诊断支气管哮喘可能性大。
依据：支气管舒张试验阳性，反复发作的症状，吸入激素有效，夜间平卧时喘息明显加重，有药物过敏史，检查双肺未见明显病变。
处理意见：继续吸入舒利迭或信必可。
可加用口服酮替酚、顺尔宁等。
重庆医科大学附属第一医院呼吸科 黎友伦
作者: CQT2010226 时间: 2011-2-23 23:32
本例患者与许多哮喘患者一样，虽用过多种干粉剂治疗支气管哮喘，每次使用时，有改善或称为缓解作用，但最后还是加重，本例已加重一年。因此，我们应当了解干粉剂，如何使干粉剂更好地为哮喘患者解除疾苦？！ 据我的一知半解，干粉剂由药粉与赋形剂组成，可能最多的赋形剂（例如乳糖）占干粉剂总量的98.8％。为了避免吸入较多的乳糖等赋形剂，现有多种吸入器，可能是有意减少了吸入率，例如吸入率在10％左右，结果也相对减少了药粉的吸入率，50微克的约10％，可能只吸入约5微克；250微克的约10％，可能只吸入约25微克，这样，药量太少，每次只能稍有改善，实质上未控制炎症的发展，一年又一年的加重，一旦急性发作，症状难以控制。 所以，我们设计的新型药粉吸入器，解决现有吸入器存在的问题，在吸入过程中，基本上剔除了乳糖等赋形剂，同时让80％以上的药粉吸入，一次又一次地控制炎症的发展，一年又一年的减轻症状，直至不再发病。已经许多患者的治疗情况证实。 新型药粉吸入器可与信必可、舒利迭、多种胶囊剂等对接用，每具约260元左右，可反复用两年以上，有可能改变目前防治哮喘的现状！ 以上见解，不知妥否？仅供参考，请各位老师批评指教！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-2-25 23:19
本例患者吸入干粉剂的疗效问题，原因可能是多方面的。其中可能与哮喘气道炎症的病理学特征有关。 2004年9月人民卫生出版社出版的钟院士主审，沈华浩老师主编，陈荣昌、林江涛老师副主编的《哮喘手册》（第1版）第18页指出：慢性气道炎症是哮喘的重要病理特征，通常哮喘症状缓解后仍然存在。 （一）………特征 1、炎症细胞浸润………。 2、上皮细胞破坏………。 3、基底膜变化………增厚。 4、粘液腺肥大………肥大近两倍。 5、气道粘液栓形成……气道粘膜充血、水肿、渗出物阻塞、粘液滞留………。 以上病理学特征可能导致以下的几种现象： 1、粘液栓等影响吸入药粉量。 2、渗出液等稀释了吸入的药物浓度。 3、排出渗出液、粘液痰等将药粉带出气道………。 因此说，吸入药量一定要足量，吸入量太少，就难以达到疗效。 以上意见，仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-2-26 21:58
我于去年的今天注册参加网络临床病例讨论的，一年來，自我感觉收获挺大的，例如： 1、见到多例第一次才见到的典型病例，而且在专家们的指导下、点评中，受到了深刻的教育。 2、我参加每一例讨论，都去找有关书籍、资料查阅，促进了自学。 3、己讨论过的12例患者，小的6岁半，大的54岁，有的病情危重，有的疗效欠佳，本例才40多岁，已加重一年了，都说明我们有责任通过网络临床病例讨论，发挥哮喘联盟的团队精神，尽力为患者解决痛苦，提高生活质量！ 以上想法，供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-2-26 23:08
值参加网络临床病例讨论一周年之际，向会员朋友们汇报一个可能是好消息！ 我在2010年第10期的第20楼曾提到过的一种物质能迅速缓解急性发作哮喘症状，请先猜一猜，现报告如下： 我们研究小组在抢救哮喘患者时，考虑患者大量痰液能将吸入干粉剂中的乳糖排出气道，因此用新型药粉吸入器将干粉中的乳糖与药粉让病人都吸进去，每位患者大约5分钟左右，从气道中湧出几口清水，有的与粘液痰一起吐出，清水与粘痰分得清清楚楚，患者立即呼吸顺畅了。我们认为，可能是乳糖撒在气道粘膜水肿处，由于渗透压作用，将水份都吸出来了。当然也可能与糖皮质激素的相加作用，能迅速缓解急性发作的哮喘症状。新药粉吸入器的吸入率与常用几种吸入器的吸入率相比，可能在5倍左右，所以用新型药粉吸入器吸入干粉剂，观察到的现象较为明显。 以上考虑是否妥当？肯请各位老师、专家指点！或经实验证实，谢谢！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-2-27 21:39
结合本例的情况，有些问题还可以讨论的。 1、以吸入治疗为主，及时控制症状；同时给予全身用药，以提高疗效，有的药物已在本例第2楼中提及。 2、以吸入治疗有效控制症状后，设法验证本例是否对氨茶碱真实过敏？病史中该患者曾静滴过氨茶碱，如果真过敏，那末后果可严重了。如果只是控制哮喘症状不明显，或曾有刺激性。当吸入疗效提高后，氨茶碱对预防与治疗哮喘有协同作用，应予以关注。 3、本例多次肺部听诊中未闻及啰音或哮鸣音；也未见鼻、副鼻窦、咽部有否过敏性炎症等病史，故对其过敏性体质的诊断，需要更多的证据？ 上述意见，仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
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