哮喘联盟论坛
标题: 反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天(2010年第十期) [打印本页]
作者: admin 时间: 2010-12-1 14:55
标题: 反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天(2010年第十期)
反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天
病例编号：201010
本期坛主：南京医科大学第一附属医院 殷凯生教授
四川大学华西医院 刘春涛教授
苏州大学附属儿童医院 郝创利教授
病例提供：沈阳军区总医院 陈萍教授 仲昭双住院医师
病例摘要（第一部分）
患者：男，27岁，于2009年8月17日入院。
主诉：反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天
现病史：患者于2006年10月中旬开始出现发作性喘息，伴咳嗽、咳少量白痰，喘息症状夜间明显，每次喘息发作时均感觉胃部不适，无恶心呕吐，多以吸入冷空气及特殊气味为诱因，发作前均有流鼻涕、打喷嚏、耳痒、眼痒等症状，曾于2007年及2008年的春季两次因喘息发作而出现晕厥，1次自行缓解，1次经多索茶碱治疗后好转，并多次因喘息加重而就诊于沈阳市各大医院，发作时反复应用地塞米松治疗，但喘息仍反复发作。2009年7月23日因喘息加重住院治疗，好转出院。患者于2009年8月12日，再次出现发作性喘息，伴上腹部疼痛、恶心、无呕吐，2009年8月14日出现腹泻，每天10余次，黄色稀糊样，伴有里急后重。夜间及清晨症状明显。就诊于盘锦市社区医院，给予泮托拉唑治疗症状无明显缓解，口服平痛新治疗，腹痛可以暂时缓解。腹痛时喘息加重。病来饮食睡眠差，小便正常。
既往史： 2002年患过敏性鼻炎，未规律治疗，反复发作。否认高血压、冠心病、糖尿病、结核病史及接触史。青霉素过敏。
个人史：随人群接种，无粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认疫区、疫水接触史，吸烟10年，10支/天，已戒烟3年。无酗酒史。
婚育史及家族史：结婚1年，无子女。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。
查体：体温 36.5℃ ，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神清语明，营养良好，发育正常，口唇略发绀，后背及双下肢可见散在红色皮疹、紫纹，皮疹压之可褪色。胸廓对称，双肺呼吸动度一致，双肺语颤及语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及散在干鸣音，未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。
辅助检查：
入院前门诊检查：
X线胸片：双肺实质未见明显异常。
肺功能：舒张前：FEV1(1.25L，36%)，FVC(2.71L，68%)，FEV1/FVC(46.06%)；PEF(3.78L,43%)支气管舒张剂后：FEV1(1.21L，34%)，FVC(2.62L，66%)，FEV1/FVC(46.07%)； PEF(3.68L,42%)。
血细胞分析：WBC：7.6×109/L GR%：58.9%，EOS%：15.6%，EOS#:1.2×9/L 。
血气分析(未吸氧)：PH 7.412 PCO2 ：31.9mmHg PO2：68.6mmHg。
入院后发现患者四肢及后背部皮疹, 紫纹，如下图：
[attach]163[/attach]左下肢内测
[attach]164[/attach]左上肢外侧
[attach]165[/attach]后背部
[attach]166[/attach]后腰部
请问：
1. 下一步检查？
2. 初始治疗方案？
3. 腹泻、皮肤改变与喘息是否有关？
[此贴子已经被作者于2011-1-4 10:34:44编辑过]
作者: weichunhua 时间: 2010-12-2 16:39
该患者具有以下特点：1反复发作性咳喘史，夜间重； 2发作前有鼻部、眼部以及胃肠道过敏的前驱症状；3 其喘息症状可以经过治疗缓解或自行缓解；4血嗜酸粒细胞明显增高。5 具有皮疹。
该患者诊断：1变应性肉芽肿性血管炎（CSS）2 支气管哮喘合并过敏性鼻炎 3寄生虫感染
该患者
一 下一步检查：
鼻窦CT 胸部CT 血总IgE ANCN 皮肤活检（排除CSS）血皮质醇测定
二 初始治疗方案
1 ICS+LABA 舒利迭50/250 或信必可160/4.5ug bid
2 鼻用激素：雷诺考特或辅舒良等
3 H1受体阻滞剂：氯雷他定或酮替芬
4 孟鲁司特钠 10mg qn
5 口服激素并逐渐减量停用
三 1该患者腹痛腹泻与哮喘有关，我们在临床曾见过很多患者哮喘发作前具有腹痛腹泻的前驱症状。此外，也可能是长期应用全身激素导致激素依赖，突然停用引起的激素撤停的反应，患者可以表现为剧烈腹痛，此种腹痛用解痉药效果不佳，静脉用激素治疗可缓解症状。2该患者皮肤紫纹，应该是长期应用激素造成的医源性库兴氏综合征，与喘息无直接关系。3皮疹可能与喘息有关，结合患者具有全身症状并有嗜酸性粒细胞明显增高，应该高度怀疑血管炎（CSS）。
潍坊哮喘病医院 魏春华
[此贴子已经被作者于2010-12-2 16:40:14编辑过]
作者: CQX 时间: 2010-12-2 21:13
由上述资料知，该患者具有以下特点：1、多脏器损害－－－呼吸道、消化道、皮肤、血液；2、按哮喘治疗疗效不佳。故我对该患者的诊断初步倾向于结缔组织病，建议下一步检验结缔组织系列及T细胞分类，并进行嗜酸粒细胞绝对值计数。
作者: CQX 时间: 2010-12-3 20:05
根据本部分信息，该患者的初步诊断应为：肺变应性肉芽肿与血管炎（CSS）
下一步应查1.嗜酸性粒细胞计数及其绝对值；2.ANCA；3、抗核抗体、抗双链DNA抗体；
初始治疗方案应为：对症治疗基础上加用口服强的松
对于腹泻、皮疹与喘息的关系，其实系该病的不同表现，故加服强的松后若上述症状改善不明显，则需进一步明确诊断
作者: admin 时间: 2010-12-13 10:12
病例摘要（第二部分）
初始治疗：1.对患者进行教育。
2.监测PEF。
3.甲基强地龙40mg 2/日 静点；孟鲁司特钠片10mg 1/晚 口服。
4.氨溴索粉针30mg 2/日 静注。
5多索茶碱0.2g 2/日 静点。
6.氯雷他定10mg 1/日 口服；依巴斯汀10mg1/晚 口服。
7.卡介苗多糖核酸注射液0.35mg 1/隔日 肌注。
8.埃索美拉唑镁肠溶片40mg 1/晚，口服，瑞巴派特片100mg 3/日 口服。
入院第二天结果回报：
尿淀粉酶、血淀粉酶、脂肪酶、肝功能、肾功能、CRP、便常规+潜血、尿常规基本正常。支原体抗体（-）。沙门志贺菌（-）。便球杆比：G+球菌30%，G-杆菌70%。食物不耐受监测：鸡蛋（+）。
2010年8月18行胃镜检查：镜下见：胃底：粘膜充血，水肿明显，可见多发散在点状、斑片状粘膜下出血点；胃体：粘膜充血水肿，可见多发条状，点状粘膜下出血。十二指肠球部：可见条状充血。食道、贲门、胃角、胃窦、幽门、十二指肠降部未见异常。
[attach]169[/attach]
2010年8月20日行肠镜检查：全结肠粘膜未见异常。
[attach]170[/attach]
胃组织病理：（胃体）粘膜组织慢性炎症[attach]171[/attach]
住院期间患者症状及PEF变化。
日期（月/日）
PEF（L/min）
早 晚
喘息
腹痛
腹泻
皮疹
08-17
240 250
晨起有
有
晨起便3次，糊状
有
08-18
300 320
晨起有
缓解
晨起便3次，糊状
有
08-19
350 350
晨起轻度
缓解
晨起便2次，糊状
减轻
08-20
400 400
轻度
缓解
灌肠行肠镜检查，水便
减轻
08-21
400 400
无
无
晨起便1次成型便
明显减轻
08-22
500 490
无
无
未便
少量
08-23
500 500
无
无
晨起便1次成型便
少量
08-24
500 500
无
无
未便
少量
08-25
520 510
无
无
未便
少量
问题：
1、 患者诊断？胃黏膜改变与喘息可否用一元论解释？
2、 下一步治疗方案？
作者: weichunhua 时间: 2010-12-13 21:41
1 患者的诊断：CSS 。其胃黏膜改变与喘息可用一元论解释。因为CSS除 可表现为哮喘症状 外，尚可具有全省多组织器官的损害，发病年龄多为20-40岁，男性多于女性， 皮肤改变占67%。表现为皮疹；皮肤结节；下肢网状青斑；面部或眶周紫红色斑。可累及消化系统各个器官，其中涉及胃肠道占42%,表现为：腹痛、腹泻、消化道出血、穿孔、梗阻…..
2 下一步治疗方案
（1）哮喘规范化治疗方案
（2）全身用糖皮质激素：泼尼松龙20-30mg bid 2-4周后根据临床症状减量，每2-3周减10%
（3）如果激素效果差可考虑使用免疫抑制剂，如环磷酰胺1-2mg/(kg/d),po
(4)对症治疗
潍坊哮喘病医院 魏春华
作者: CQT2010226 时间: 2010-12-18 12:19
喜见网站病例讨论的新貌：1、这期病历书写规范，图像清晰，诊断明确，治疗有效，是十期病例讨论中，好样的之一。2、本期的同时，又发表了谢华老师的一例典型病历摘要，配合讨论，充分反映了中国哮喘联盟中专家们对网站病例讨论的积极性。3、参加讨论的会员朋友对疾病的认识水平有了很大提高，这也反映了我国医疗技朮的进步。我们应更好、更多地参加网站病例讨论，以期取得更快、更大的进步！ 以上意见，请各位老师指教！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2010-12-20 23:07
一、初诊为：变应性肉芽肿血管炎（CSS）。一般分为三期： 1、早期又可称为前驱期（也有称为慢性过敏期，例如哮喘症状）。 2、血管炎期（也有称为器官浸润期）。 3、大约3～5年后进入血管炎后期（也称暴发期，伴多器官损害）。 本例患者可能是血管炎期，喘息与胃粘膜改变属于一个疾病的不同系统的症状，可用一元论解释。 二、下一步治疗方案： 1、从目前判断，患者对糖皮质激素反应良好，改善了过敏症状，缓解了血管炎，肺功能逐步恢复。 2、检测外周嗜酸粒细胞情况，监测或评估疗效。 3、原有治疗方案可减量，并不主张再使用免疫制剂。患者年青，指导其饮食与锻炼身体，增强免疫力。 4、患者有10年烟史，已戒3年，要坚持戒烟，以防旧病复发！ 5、对症疗法。 以上仅供参考，请各位老师指教！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2010-12-21 23:29
本例病历书写规范，我拿“放大镜”未找到什么问题。为了今后更加完美地展示我们的病历书写规范，我又拿“显微镜”，找问题，有点小小问题，不影响总体是好的。主流肯定是好样的！ 1、第二次资料中提到“2010年8月18行胃镜检查”，18日的日应加上，然而三份报告单上的时间都是2009年8月，可能是笔误。 2、谢华老师“警惕貌似‘哮喘’的CSS”一文中提到的诊断标准，其中有单发性或多发性神经病变，在本例中有否关注神经系统的体检？ 3、血管外嗜酸粒细胞浸润，有否必要查？例如有文献报道淋巴结活检，这对病情判断，或疗效评估能否提供证据，或因已明确诊断，为不增加患者的经济负担，减少损害，可做或可不做的，就不做，楼主老师是如何考虑的？ 以上问题妥否？请老师赐教！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2010-12-24 23:44
本例的诊断与鉴别诊断，楼上几位专家己有帖之外，补充如下：1、有否必要作骨髓穿刺？有否必要作凝血机制检测？2、有否必要作支纤镜检查？检支气管内有否出血点？检痰中有否嗜酸粒细胞？3、有否必要作胸部CT检查？有否游走性或短暂性片状阴影？4、有否必要作痰培养？ 期盼会员朋友多发帖参与讨论，并对我的问题或缺点，请予以批评指正！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: admin 时间: 2010-12-27 10:16
病例摘要（第三部分）
最后诊断：1.哮喘急性发作 重度 未控制
2.过敏性鼻炎 持续期 中度
3.低氧血症
4.荨麻疹
5.糜烂性出血性胃炎 十二指肠球炎
经全身激素治疗后，患者喘息、腹泻及皮疹明显缓解，可以证明患者为全身过敏性疾病。经过反复询问病史，患者于腹泻前曾吃过炒鸡蛋，考虑本次发病可能为鸡蛋导致全身过敏反应。
出院后治疗方案：患者已于2010年8月20日将甲基强地龙40mg 2/日 静点 减量至8mg 1/日，口服。建议出院后继续应用甲基强地龙8mg 1/日，口服，5天后停用；舒利迭50/250ug 2/日，吸入；顺尔宁10mg 1/晚 口服。
问题：
1.该患者治疗具有哪些特殊性？
2.患者存在食物（鸡蛋）不耐受，是否需要特殊治疗？
[此贴子已经被作者于2010-12-27 10:17:52编辑过]
作者: admin 时间: 2010-12-30 10:21
病例摘要（第四部分）
患者出院后一直未服用鸡蛋，同时避免冷空气及特殊气味，所以喘息、腹痛腹泻症状未再次发作，患者可以打篮球及跳绳，无喘息发作，但吃烧烤、饮凉水仍有腹泻症状，较轻微。晨起水样涕、打喷嚏。患者于2010年4月自行将舒利迭减量至50/100ug 2/日，吸入。目前PEF波动在:400—500L/min。
2010年10月18日患者再次到我院门诊复诊，肺功能：舒张前：FEV1(1.9L，57%)，FVC(3.69L，94%)，FEV1/FVC(51.5%)；PEF(4.51L，56%)；4支气管舒张剂后：FEV1(2.03L，61%)，FVC(3.84L，98%)，FEV1/FVC(52.9%)；PEF(3.78L，43%)。血细胞分析：WBC:8*109, GR%：62.1%，EOS%：8.8%，0.7*109。鼻涕嗜酸细胞计数：4%。免疫球蛋白、便常规正常。变应原皮试、食物不耐受、TIgE、SIgE均正常。
1.再次教育患者按时长期用药
2.监测PEF 2/日，ACT评分，1/月；
3.舒利迭 50/250ug 吸入 2/日；
4.孟鲁司特钠片 10mg PO 1/晚；
5.氮卓斯汀鼻喷剂 1喷 鼻吸 2/日；
6.丙酸氟替卡松 1喷 鼻吸 2/日；
7.沙丁胺醇 200ug 按需吸入；8.一个月后带哮喘日记，门诊复诊。
作者: CQT2010226 时间: 2010-12-31 00:01
见到本例患者得到及时的治疗，经一年多的随访，证明诊断是明确的，也证明我们医生对病人的高度负责精神！这也就是我们开展网络临床病例讨论的目的，因此我感到很高兴！ 因年底太忙，未回答第三部分的老师提问，现补如下： 1、该患者治疗具有哪些特殊性？ （1）患者岀院后，治疗药物以口服为主，但患者有糜烂性出血性胃炎，有刺激性的药物，例如茶碱类，就不能服用。 （2）因患者全身过敏反应，有的药物还必须要服，可否在饭后服，减少刺激。 （3）能吸入治疗，就不必口服，（4）继续给予治疗…胃炎药。 2、鸡蛋不耐受，就不吃或少吃，其他食物太多了，就不必特殊治疗了。 以上答题，不知可否？请老师指正！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2010-12-31 01:12
本例很典型，但又是一例“不典型的哮喘”，可能留下几个话题，有的应引起关注。我找一些问题，並不是“找茬”，而是想发现问题，研究问题，从而解决问题。有些问题是普遍存在的，
有的问题已到了需要破题的时候了。这也是我们开展网络讨论，提高诊治水平，更好地为人民服务的目标！ 例如1：提醒本例的时间问题？第一次指出是“笔误”，现在对以下时间如何排定呢？ ①患者2009年8月17日入院； ②三张报告单检查日期2009年8月18日或20日； ③在第5楼，2010年8月18行胃镜检查………。 ④在第11楼，患者已于2010年8月20日将…………，这里就不清楚，该患者是否住院一年零三天，才提出“出院后治疗方案”？如果是随访时给的治疗方案，那末甲基强地龙，怎么一年
后才减量？如果是2009年8月20日，也不对，住院三天怎么就出院了呢？ 因为时间概念，空间概念对我们医生来说挺重要的，连这两个概念都糊涂，真是“难得糊涂”了！ 医疗上的马虎，教训太多了，应锯右腿病腿，结果锯了左腿；近日南京有给小儿右眼手术，结果先做了左眼，后来发现错了，又接着做右眼，都是“左”或“右”一字之差。 不是太较真，我建议认真找一下怎么发生的，渴望网络临床病例讨论，越办越好！ 以上提醒不知妥否？请老师批评指正！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2010-12-31 21:40
几个话题，例如2： 赞同楼主最后诊断为哮喘急性发作 重度未控制，但以下现象应如何解释呢？ 1、有喘息症状，夜间明显，但听诊为什么只有“双肺可闻及散在干呜音”？ 2、支气管舒张试验，为什么舒张后的数值多数反而比舒张前还要低呢？（请见第1楼） 3、腹痛时喘息加重，不知走路、上楼等运动时有否加重？有否端坐呼吸？ 4、以往三年中，除一次多索茶碱、多次地塞米松外，沈阳市各大医院是否都未予以平喘治疗？ 5、整个治疗过程中，未提吸氧，患者低氧血症，能否吸氧？ 以上疑惑，请老师赐教，谢谢！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2010-12-31 21:55
几个话题，例如3：出血性胃炎与皮疹有否相关？是否都是过敏所致？要否继续治疗糜烂性出血性胃炎？
江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2010-12-31 23:06
几个话题，例如4：尽快寻找到迅速有效治疗哮喘的方法。此话题已到破题的时侯了！1、不知本例支气管舒张试验是用什么舒张剂的？其结果不理想可能与舒张剂有关！2、从本例入院至这次随访己一年多了，未见治疗哮喘的降阶梯，可能与缺少迅速有效的方法有关。3、2010年世界哮喘日钟南山院士视频讲话稿对我们提出四项要求，第四项指出，“对于哮喘还有一个非常重要的任务，就是要在中国发展一些简单、有效、安全、价廉的一些药物和治疗手段”。
我们响应钟院士号召，在中国哮喘联盟的领导下，2011年完成好此项任务，尽快地为患者解除病痛！ 以上意见妥否，请老师批评指正！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: logafc 时间: 2011-1-3 12:18
从治疗过程看，因患者同时存在过敏性鼻炎及哮喘，治疗药物复杂，不易于患者接受，依从性可能较差，治疗一年余仍未控制或是说再次反复，建议将治疗简单化，如可用信必可；2吸，2次/日（因肺功能仍异常）。出现咳嗽，或喘息时即刻加用一次，同时用雷诺考特鼻腔吸入，2次/日，孟鲁司特钠片 10mg PO 1/晚；也许可收到更好效果。
作者: CQT2010226 时间: 2011-1-11 00:59
几个话题，例如5，沉重的话题，要认真对待，深层认识，坚信攻克！ 1、2006年4月，钟南山院士在《支气管哮喘－基础与临床》的前言中指出：“在哮喘的防治中仍有大量的未知数，众多的哮喘患者疗效不夠满意。……许多药物价格昂贵，我国大多数哮喘患者无法承担，……发展简单的诊断分级及价廉有效的治疗药物，是我国广大医疗科技工作者的重要任务。” 2、长沙会议论文汇编第1页发表……哮喘学组、中国哮喘联盟“珍爱生命 崇尚科学”一文中指出：“……我们必须认识到，我国哮喘防治工作的现状是不容乐观的，……在我国，接受规范化治疗的患者比例不到5％，达到GINA所要求的良好控制和全面控制的患者比例更低。许多哮喘患者因为得不到正确的治疗，病情反复，肺功能越来越差，甚至因为急性发作而死亡，作为哮喘防治工作者，我们感到非常痛心。” 3、我在网上搜索时，看到广州呼吸病研究所 蔡 闯老师翻译美国学者论文后一段话：“目前哮喘的药物治疗，似乎已经走入死胡同，尽（可能应为近）十年未见重大更新，临床疗效尚有很大的提升空间及广阔的市场。高校有科研平台、人力资源的优势，不乏有竞争力和临床应用价值的创意，而制药公司往往有雄厚的经济实力，如能强强合作，另辟蹊径，当有望互惠多赢，造福万代，功在千秋。” 上述内容都已公开发表，我在元旦期间也己写成帖子，后不知发到哪里去了？未找到。现抄录在此，一是感到第十例患者的治疗情况符合以上情况，必然的。二是哮喘联盟领导要求我们加倍努力工作，我们有个研究小组，五年来，搜集各种有关资料，参加有关会议，找理论依据。仔细观察哮喘治疗过程，初步探究有价值线索，进行一系列技术创新。三是及时学习哮喘联盟的动态新闻、认真参加网络临床病例讨论。四是请会员朋友们发挥团队精神，共同做好哮喘联盟的各项工作！同时也请患者会员放心，我国争取哮喘疗效好，快将到来！ 以上看法不知行否？请各位老师赐教！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-1-14 22:31
几个话题，例如6，用新型吸入器使目前常用几种哮喘药物，变为“好酒”不怕巷子深。 1、本例的诊断正确、迅速、全面；治疗有效、及时、彻底，符合军队医院医疗质量管理要求，也符合我国《支气管哮喘防治指南》的要求。在目前的条件下，由于医务人员的努力，是成功的范例。 2、社会的发展，科技的进步，中华的伟大复兴，对我们中国哮喘联盟提出了更高的要求。中国哮喘联盟急哮喘患者之急，想哮喘患者之想，提出了“珍爱生命 崇尚科学”的联盟心声，自找压力，做好联盟各项工作，寻找新药物和新疗法，为了更好地为哮喘患者服务。 3、我们不等、靠、要，自力更生，攺变目前的药物状态，设计出新型吸入器，五年多观察到，可能有一种物质加快缓解了危急哮喘的急性发作，有十多例哮喘症状可能比本例更重，一般15分钟基本上顺畅呼吸了。 新型吸入器能与几种常用药物对接，可能提高其吸入率7～10倍左右，又科学解除其副作用，十多例危急哮喘患者，10天左右降阶梯治疗，有的五年不复发。 医疗费用可能减少80％以上。农村患者一年只要2～3只就夠，费用600元左右。 上述提到的一种物质，先请会员朋友猜一猜，也许大家已恍然大悟，容我以后向您汇报时，再看对不对？可行或不可行？如果可行就坚持！不可行就放弃！ 以上意见仅供参考，不妥之处，请老师批评指教！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-1-15 9:08:24编辑过]
作者: 多一点快乐 时间: 2011-5-31 10:34
我不主张对哮喘病人使用全身激素，即便是哮喘急性发作或者持续状态我们也应该先做雾化，对成年患者普米克1毫升，沙丁胺醇雾化液0.2毫升加上爱全乐雾化液1毫升，可以每20分钟连续雾化，缓解后改为q6h或者bid,PEF达到150以上改为吸入舒利迭，如果真的第一，二次雾化效果不好再考虑全身应用甲强龙也不迟（但从我见过的病人还没有雾化效果不好的）。至于茶碱类药物，我认为除了对经济状况确实很差的患者应用外，可以被淘汰。反正我是不会用。还有对于皮疹可以口服地氯雷他定，相同剂量效力是氯雷他定的五倍，副作用更小。至于酮替芬我也不会用，不说效果不怎么样，本例病人是成人还好说，但对于儿童服用会影响其认知能力的。
作者: CQT2010226 时间: 2011-6-22 16:28
楼上老师提到“哮喘急性发作或持续状态”的急救问题，无疑是我们临床病例讨论的头等大事，欲将哮喘的发病率、死亡率降下来，我们的突破口在哪里？我们几十年来，每时每刻都在探索上述问题，这就应该是突破口！
吸入给药为主，是控制哮喘的首选方法，很正确。但用什么方法吸入？值得研究。
我在学习2008年版的中国《支气管哮喘防治指南》中，相同一个问题，有两处提法不一致，一直在寻找答案？利用参加国际吸入剂研讨会时，也多次请教过外籍专家，结果是大吃一惊！
1、在《中华结核和呼吸杂志》2008年3月第3期第182页中“（二）急性发作处理”……第183页中“部分中度和所有重度急性发作的患者均应去急诊室或医院治疗……也可通过射流雾化装置给药。”
2、上述杂志同期第179页“溶液给药：布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗”。轻中度还未到“持续状态”，生命尚未“危险”！
3、在一次哮喘病学术会议上，一位著名专家说，雾化吸入的疗效近于0，可能是中国人不敏感！我以为自己听错了，怎么与外籍专家说的一样！
4、几年前，有一家大医院门诊部有一呼吸治疗室，需预约雾化吸入。如今“铁将军”把门，不过还有一个旁门！ 我们每天几乎都遇到哮喘急性发作或持续状态的病人，还用不用雾化吸入呢？
以上问题是个实际问题，提出讨论，不对任何人，任何产品，纯属学术讨论，仅供参考！
[此贴子已经被作者于2011-6-22 16:31:12编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2011-6-26 22:43
在2006年8月出版的钟南山院士主编的《支气管哮喘－－基础与临床》著作第825页中指出雾化吸入的优缺点，优点不少，但缺点很明确，现抄录如下：
“……肺内沉积量相对较低（10％或以下）、需要用药剂量较大。目前常用的持续雾化方法，在呼气相的药物完全排出到空气中，导致药物的浪费。此外，超声雾化的超声波能量不足夠时，不容易使混悬液中的药物形成雾粒，导致输出的雾粒主要是溶剂，药物含量少。而且，高震荡频率的超声雾化器可以产生微小的低渗透压的雾粒（＜1微米）、对气道有一定的刺激作用，导致气道平滑肌痉挛。”
不了解上述的肺内沉积量，是在什么样的单位时间内的10％或以下，如果是20分钟达到的，10％或以下再除以20的话，那末每分钟的沉积量就很少，达不到一定的药物浓度，疗效差就显而易见了。
上述指出的“导致气道平滑肌痉挛”，更应高度重视，如果哮喘急性发作或持续状态，千万不可雪上加霜！
以上意见仅供参考，请各位老师批评指正！
[此贴子已经被作者于2011-6-26 22:45:26编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2011-6-27 23:07
在2006年版的GINA、2008年版我国的《支气管哮喘防治指南》、钟院士主编的《支气管哮喘－－基础与临床》等著作上都介绍了茶碱治疗哮喘的作用，与我们在临床上应用的体会基本上一致。
茶碱在治疗哮喘中虽已退居至第三线用药，但其风险性可能比β2受体激动剂药物还小，而且在钟院士主编的著作第605页中指出：“茶碱可以防止对β2受体激动剂药物耐受的出现。”
上述著作第615页中又指出：“通过增加低剂量茶碱与加倍吸入皮质激素比较，前者在肺功能改善，症状积分，减少β2受体激动剂使用方面优于后者。”
建议使用多索茶碱，疗效是氨茶碱的10～15倍。可惜在南京几家大医院中都未见“多索茶碱。”
我们在学习与研究哮喘防治理论中，就有这方面的内容，确实很重要！很有意味！争取年内向各位老师请教！！
上述个人意见，请会员朋友批评指正！
[此贴子已经被作者于2011-6-27 23:19:55编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2011-7-3 17:56
我在以往发帖中曾多次提及用舒利迭，每次发帖时再看一次产品说明书，该产品说明书实事求是，反映了各方面的数据，把问题的严重性也暴露清楚了，如果不详细了解，太遗憾！ 我看到有问必答中，也有与说明书中生殖方面试验不一致的说法。说明书中明确指出，一日两次，而且显效后，改为一次。 我们通过对接新吸入器后，提高疗效5倍以上，一般3～5天后改为每日一次，再过两周，可能两天一次，并用茶碱类等配合，效果很好！ 每日超过两次者，以往帖子中有提到，可能是患者自行用的，也有确实病情需要，临时措施。但一定要注意高剂量所致的高风险！以上建议，仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-7-3 17:57:43编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2011-7-30 17:24
在钟院士主编的《支气管哮喘-基础与临床》著作第603页中指出，“应用全身激素显示可逆转正常人和哮喘患者接触β受体激动剂后β受体下调现象”。“由于皮质激素可对β受体产生有效的影响，它可增加β受体基因转录，调节细胞膜的β受体数目，调节β受体和腺苷酸环化酶的耦联。” 因此，在抢救危重支气管哮喘患者时，或在应用β受体激动剂防治支气管哮喘的急性发作时，尽早短期使用全身激素是必要的，合理的。以上建议，仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-7-30 18:28
在治疗哮喘急性发作或持续状态时，有必要联合应用抗胆碱能药物，提高舒张支气管的作用，减少β受体激动剂的用量。神经机制在气道炎症疾病中可放大或调节炎症反应，其中胆碱能神经是引起气道收缩的主要因素。应用胆碱能拮抗剂，有三个特点，一是开始作用时间比β受体激动剂慢，但持续时间长，约4～6小时。二是不易被全身吸收，因而局部应用于气道十分安全。三是由于抗胆碱能药物和β2受体激动剂分别作用于调节支气管口径的两大系统--交感神经系统和副交感神经系统。同时由于胆碱受体主要分布于中央气道，在外周气道较稀少；而β肾上腺素能产生支气管扩张作用的位点既有中央气道又有外周气道，故两者不同的药理机制和作用部位，使这两类药物的联合应用治疗支气管哮喘奠定了理论基础。 江苏省医学会 陈庆堂
作者: CQT2010226 时间: 2011-8-8 22:23
钟院士主编的巜支气管哮喘-基础与临床》著作第638页中指出：
“最近研究发现治疗浓度的茶碱抑制补体C5a诱发的人EOs脱颗粒，这一作用能明显地被外源性腺苷所增强；同时发现茶碱是一个弱的A3受体激动剂，所以推测茶碱在体内首先阻断A1与A2受体使内源性腺苷激活A3受体,其次也通过A3受体的直接激动作用；这种茶碱的新作用至少部分关系到抗炎作用。”
从上述研究理解，也说明茶碱对治疗支气管哮喘有一定的作用。 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-8-8 22:25:34编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2011-8-9 12:24
近二十年来，除顺尔宁外，临床上没有成功地应用其他新类型的抗哮喘药物。顺尔宁适用于15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。也适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状。虽然顺尔宁是强效抗哮喘药物，可以减少支气管扩张药用量，预防β受体功能下调；也可以逐渐减少糖皮质激素的用量直至完全停用吸入糖皮质激素。但是，从顺尔宁说明书中已指出的不良反应，有些机能紊乱风险大。在临床上也观察到肌肉痉挛所致的严重性。因此，用药前请详细阅读说明书，15岁以上成人要密切观察疗效与不良反应。婴幼儿难以表达不良反应，要慎重之。如果有预防产生不良反应的方法，就更好。
江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-8-9 12:28:46编辑过]
| 欢迎光临 哮喘联盟论坛 (http://www.chinaasthma.net.cn/bbs/) |
Powered by Discuz! X2.5 |