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标题: 咳嗽20天，气急二天(2010年第九期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2010-11-1 11:56
标题: 咳嗽20天，气急二天(2010年第九期)
咳嗽20天，气急二天病例编号：201009 本期坛主：上海交通大学第一人民医院　　　　　　　　洪建国教授　　　　　广西医科大学附属一院呼研所　　　　　　　陈一强教授　　　　　中国医科大学附属第一医院　　　　　　　　孔灵菲教授病例提供：苏州大学附属儿童医院哮喘中心　　　　　　郝创利教授病例摘要（第一部分）患者：女，6岁5月主诉：咳嗽20天，气急二天。现病史：患儿20天前，无明显诱因下出现咳嗽，表现为阵发性干咳，日行数次。病初三天有发热，热峰达39℃。无寒颤、无抽搐、无皮疹；同时无喘息、无气促、无犬吠样咳嗽，无咯血、无午后潮热、无盗汗。无关节疼痛等。于当地医院给补液治疗（具体用药不详），症状无好转，随后到常熟第一人民医院住院治疗，以“支气管肺炎”给予“阿奇霉素、头孢唑肟”等补液抗感染治疗，咳嗽仍明显好转，有时有气度喘息和气促，胸部CT显示“右肺中叶、左肺舌叶炎症”随到苏州大学附属儿童医院就诊，以“支气管肺炎”收入住院。患儿患病来，精神尚可、食欲可，大小便无异常。既往史、个人史、家族史：患儿既往体健，无药物、食物过敏史，否认乙肝、结核等传染病史。否认输血史。一岁时患儿曾患过“麻疹”。患儿G1P1 足月顺产，出生体重4750g，生长发育正常，按计划接种过乙肝、卡介苗。父母体健，无遗传病史和传染病史。体格检查：体温 36.7℃ 脉搏 90 次/分呼吸 25 次/分血压 98/60 mmHg 体重 20 Kg 神志清，发育正常，营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。口唇无紫绀。颈软，气管居中，无吸气三凹征。胸廓对称，肋间隙正常，胸骨及胸壁无压痛。双肺呼吸动度一致，语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及粗中细湿罗音，少许哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，无杵状指趾。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，神经系统病理症阴性。辅助检查：入院当日的检查：血常规：WBC 23.97 X 109 /l, N% 38.7% 尿常规：黄、清。粪常规：黄、烂。肝肾功能：正常免疫功能：CD3+ 67%, CD4+ 31.3%，CD8+ 30.9%, CD19+/CD3- 27.5%, 全血涂片：L 56%， G,40%, 未见异常细胞及异型淋巴细胞。痰病毒快诊：阴性结核抗体：16Kda抗体阴性， 38Kda抗体阴性， LAM抗体阴性肺炎支原体抗体：MP-IgM 23.2 U/ml（ 0.0-13.0），MP-IgG 阴性痰培养：无菌生长全血EBV-DNA 阴性肺CT （常熟一院）胸部CT显示“右肺中叶、左肺舌叶炎症” 肺功能： [attach]155[/attach] 肺部CT [attach]156[/attach] 讨论：请根据相关情况进行诊断

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作者: leiw 时间: 2010-11-1 21:57
最好请斑竹提供胸部CT纵膈窗资料。但从斑竹提供的资料可以看出，目前考虑右肺炎诊断依据：1）咳嗽， 2）病初三天有发热，热峰达39℃， 3）查体：双肺可及湿性罗音， 4）WBC 23.97 X 109 /l, N% 38.7%， 5）胸部CT右肺中叶片状影。故诊断首先考虑右肺炎鉴别诊断：1）肺结核；可考虑行PPD试验（估计是阴性，因为可能病程短，无4-8周），痰找TB菌，2）气道内异物，需仔细询问家属病史，有无相关情况。3）恶性疾患，肺癌小孩暂不考虑。进一步检查：必要时可行气管镜检查。

作者: leiw 时间: 2010-11-1 21:58
难得坐了回沙发。哈哈哈

作者: CQT2010226 时间: 2010-11-4 00:43
一、首先感谢郝教授为我们提供典型病例，并提出问题！但对病例摘要（第一部分）中的问题提出一些建议： 1、“咳嗽仍明显好转”，是否应为“咳嗽仍无明显好转”。或“……已明显好转”，读后难确定。 2、“有时有气度喘息和气促”，是否应为“……有轻度…”或中度、或重度？读后难确定。 3、主诉中有“气急二天”，而在现病史中未见何时开始气急？是连续性，或间断性？或有时有……。因为以上几点直接关系到诊断，应当明确。可能是抄录有误？请编辑同志修正一下。（在我以前的帖子中也有不少错别字，可是发出后，自己就无法修改了，值此向读者致歉！）二、患儿有气急症状；双肺听诊有湿啰音、少许哮鸣音；肺功能报告提示：混合型通气功能障碍，拟诊断为儿童哮喘： 1、呼吸道病毒感染诱发？ 2、咳嗽变异性哮喘？ 3、患儿住院等环境变化，心理因素所致？ 4、药物或其他过敏原所致？ 5、气候变化或运动等诱发？ ………… 以上内容，请各位老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-11-6 12:13
除2楼的老师提出诊断与鉴别诊断外，本人提出如下的鉴别诊断： 1、毛细支气管炎。双肺听诊有粗中细湿啰音，少许哮喘音，可能是毛细支气管炎的体征，用支气管舒张剂治疗有效；如果用支气管舒张剂有显效，那还应考虑为支气管哮喘。 2、胃食道返流。 3、心源性哮喘。请给予心电图、超声心动图检查，邦助排除。以上建议仅供讨论，请各位老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQX 时间: 2010-11-7 14:32
首先感谢老师提供的典型病例，对于第一部分（病历摘要）所存在的问题，我支持2楼所提中肯意见。关于该患者的诊断，我首先倾向肺部感染（肺炎），原因为该儿为首次发生、病程较短，临床以呼吸道症状及体征为主，且既往无反复呼吸感染史、无反复喘息史、无反复咳嗽史、无生长发育障碍，故初步暂排除“结核、咳嗽变异性哮喘、哮喘”，建议先按支原体感染所致肺炎规范治疗二疗程，观察病情变化、复查胸部CT，了解肺部渗出物吸收情况。若是临床症状改善、肺部渗出病灶吸收，则证实初步诊断成立；否则，则进一步复查MP-IgM 、MP-IgG ，免疫系列，肺功能及结缔组织病相关检查。上述不妥之处，望各位老师指教。

作者: CQT2010226 时间: 2010-11-9 22:45
6楼老师已将《病例摘要》写为《病历摘要》，纠正好！病历中能把以下时间表达清楚，对诊断可能有邦助。1、现病史中，“患儿20天前，”到底是21天？或29天？与主诉咳嗽20天不符。起病越早，对我们现在的诊断影响越大。2、什么时间到常熟一院？入院越早，肺炎可能越早得到有效控制。3、胸部CT报告时间？如果以现病史中陈述的“随到苏…儿童医院”，好象是转院前才拍摄？但与入院体检时体温36．7不符？一般来说，可能刚到常熟一院几天内就拍摄，仅供现在讨论参考。4、听诊……少许哮鸣音，是否以呼气期为主？以上仅供讨论参考，请各位老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: admin 时间: 2010-11-11 13:37
（第二部分）初步诊断： 1 支原体肺炎依据：1) 年龄 5岁以上，儿童呼吸道感染以不典型病原为多。 2）临床症状有咳嗽、气急，两肺闻及湿罗音及少许哮鸣音 3）肺部CT示：右肺中叶、左肺舌叶炎症 4）实验室检查支原体抗体，MP-IgM 升高不支持点：支原体肺炎整个病程过长，给阿奇霉素治疗效果不完全。肺功能小气道阻塞明显。 2 肺结核依据：1）患儿咳嗽20余天 2）既往给予常规抗感染治疗效果不佳 3）肺部CT示：右肺中叶、左肺舌叶炎症 4）患儿居住地，人口较多不支持观点：患儿结核中毒症状不明显，结核抗体阴性，CT检查非发现结核灶，及重大淋巴结。鉴别诊断支气管异物：患儿有长时间咳嗽，一般抗感染治疗无效，应排除异物吸入可能。但患儿没有呛咳史，胸部CT检查亦不支持。支气管哮喘：患儿咳嗽时间长，有轻度喘息，抗感染治疗无效应考虑支气管哮喘可能。但患儿既往没有反复喘息示，平喘治疗效果不佳，依据不足。讨论：如何考虑下一步检查？

作者: CQX 时间: 2010-11-11 15:01
　　对于该儿的诊断，我仍倾向于支原体感染或支原体感染同时混合细菌感染所致肺部感染（肺炎），至于曾用“阿奇霉素”治疗，疗效不理想的原因，我认为原因有如下几点：1.支原体治疗疗程不够，阿奇霉素应用时间短；2.该儿所感染支原体耐药，对阿奇霉素不敏感；3.支原体感染的同时合并有细菌感染。对此，我个人的观点为：下一步抗生素的选择原则是将阿奇霉素换为红霉素或罗红霉素治疗一疗程，或者在应用红霉素同时，加用耐霉素抗生素如头孢哌酮舒巴坦钠治疗一疗程，观察肺部症状及体征变化，若呼吸道症状改善、病情好转，则证实入院诊断成立；否则则进一步作支气管镜或肺穿刺，明确诊断。上述不妥之处，请各位老师指正。

作者: CQT2010226 时间: 2010-11-13 01:13
一、先回答老师的提问，下一步考虑的检查：1、复查WBC，除中性38.7％以外，详细分类，特别关注嗜酸粒细胞。2、复查肺炎支原体抗体滴度。3、再摄胸部CT，与上次结果对比。4、复查肺功能。5、请耳鼻喉科会诊。6、过敏原皮试。7、痰中找嗜酸粒细胞。……… 二、不同的诊断考虑，下一步的治疗措施就不同：1、首先考虑可能是儿童哮喘？ ①衣原体感染与哮喘密切相关。在钟院士主编的《支气管哮喘－基础与临床》一书P23.陈萍、谢华老师执笔“…l9名急性肺炎衣原体感染者中有9人（47％）有呼吸道痉挛，……”患儿在常熟一院已诊为肺炎，并有效治疗，至少半个月未见体温升高了。我们要讨论患儿到苏大儿童医院后，可能不要再重复诊断肺炎、再继续大剂量抗菌治疗了，不过用些罗红霉素类预防感染或巩固疗效可考虑。 ②患儿气急二天、有少许哮鸣音、或第二部分中称“咳嗽时间长，有轻度喘息”都是循征的证据，可能有小气道的痉挛或炎症，才有以上症状、体征，以及肺功能的结果。只是轻度哮喘或中度哮喘而已！？ ③不知用过什么平喘治疗效果不佳？据一些药品说明书介绍，它们不能用于急性发作。目前迅速而有效平喘手段不多，能否以此排除哮喘？我们讨论的目标就希望尽快找到有效的平喘方法，任重而道远！ 2、毛细支气管炎？ 3、咳嗽变异性哮喘？以上肤浅见解，请各位老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: cz61819679 时间: 2010-11-17 00:23
郑州大学第一附属医院呼吸科程哲楼上已有专家提出想看纵隔窗，我也正有此意，但版主没提供，想必是纵隔窗没有问题？楼上的专家们所述观点都很有道理，我想补充一条：会不会是叶间积液? 可以做胸部B超！

作者: admin 时间: 2010-11-19 10:11
（第三部分）下一步检查: 1) 外周血嗜酸性粒细胞检查；PPD试验；过敏原测定 2) 复查胸部X线，了解肺部的影像学改变。 3) 纤支镜检查 4) 复查肺功能，了解小气道阻塞情况初步治疗方案： 1）积极抗感染治疗（阿奇霉素、头孢曲松） 2）使用吸入激素、支气管扩张剂和祛痰剂（普米克令舒，可比特，沐舒坦） 3）加强支持治疗（间断吸氧，静脉用丙种球蛋白）治疗一周后临床症状仍没有改善，有气急，有时痰中有血丝，做支气管镜检查； PPD (1:2000) 72小时阴性自身抗体：阴性痰含铁血黄素细胞：未找到过敏原皮肤点刺：阴性外周血嗜酸性细胞：0.7% 复查肺CT [attach]157[/attach] 支气管镜检查：[attach]158[/attach] 复查肺功能：[attach]159[/attach] 肺泡灌洗液未含铁血黄素细胞肺泡灌洗液MP-DNA-PCP: 阳性结核TB-DNA-PCP: 阴性讨论：请问如何诊断？

作者: CQT2010226 时间: 2010-11-20 12:25
本例明确诊断后感想之一 ─ 具有重大学术价值肺泡灌洗液MP─DNA─PCP阳性，可以明确诊断为：卡氏肺孢子病。是间质性浆细胞性肺炎，是呼吸系统一严重机会感染性疾病。对于我们哮喘病研究工作将开创新的历史！平时，我们常提社会价值、经济价值，较少提及学术价值。这期网站病例讨论，学术价值含金量很高，将改写哮喘病鉴别诊断的历史，同时也具有很高的社会价值、经济价值。本人有许多感想将发帖，请各位会员朋友一起讨论，经常发帖，重在参与，不论谁的意见对或错！主要是开拓思路，共同提高诊治水平。同时请各位专家、老师多多指教！共同探索一条具有中国特色的防治哮喘的道路。本例是我一生中第一次遇到的，如果没有网站讨论，书本知识印象不深刻，可能留下终身遗憾！这又一次证明中国哮喘联盟网站病例讨论的举措是正确的！必要的！以上意见仅供参考，请各位批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-11-20 22:44
感想之二 ── 哮喘鉴别诊断中要否增加卡氏肺孢子虫病？ 1、在很多教科书中，未找到卡氏肺孢子虫病。找了许多哮喘专著，在哮喘鉴别诊断中有十多种疾病，但都未找到卡氏肺孢子虫病。 2、本例可能有小气道痉挛或炎症的表现，苏大儿童医院的老师和我们都有多项检查与哮喘的检查相似，是否存在鉴别的必要？！ 3、2002年江苏科技出版社出版的由黄峻等主编、殷凯生等老师任副主编的《实用内科临床诊疗规范》一书的P34.王彤老师描述，卡氏肺孢子虫病发病率急剧增加，预计今后可能遇到越来越多，因此建议是否将其例为哮喘鉴别诊断中的一种疾病？如果例入的话，是否攺写了过去哮喘鉴别诊断的历史？！以上建议仅供参考，请各位老师、会员朋友批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-11-22 22:03
感想之三 ── 卡氏…病急剧增加的原因中有哮喘的治疗方法。 1、14楼中《实用内科临床诊疗规范》一书P34.王彤老师指出，近年来随着……免疫抑制剂、糖皮质激素……广泛应用，………其发病率急剧增加。 2、治疗哮喘的首推吸入药是糖皮质激素，尽管剂量很少，过去此方法，没有想到可能会与卡氏…病有关，在我们哮喘治疗中可能未见报道，那么今后是否应引起关注呢？！ 3、在P34.王老师又指出，“机体抵抗力差的……营养不良、免疫缺陷……及使用免疫抑制剂的患者，虫体可在肺泡内迅速大量繁殖，导致肺孢子性肺炎。”我们吸入药在同一呼吸系统，到底有多大风险，需要证据？目前如何排除风险或不排除风险，会不会给哮喘研究工作的历史产生影响？以上意见，请各位老师批评指教！江苏省医学会陈庆堂

作者: fish 时间: 2010-11-23 00:35
从第一份病史资料可提示：1.患儿发病20多天，最初症状为阵发性咳嗽，结合幼儿特点，注意误吸可能，病史及CT纵隔窗可帮助诊断。2.患儿初始表现发热，且血WBC,N%升高，肺内湿罗音及肺CT影像，考虑存在右肺中叶肺炎。感染性：病原体结合相关检查，注意病毒性感染、结核、支原体感染（支原体抗体检测结果已支持）可能。另注意误吸致阻塞性肺炎可能。3.患儿出现肺内少许哮鸣音，可以考虑有咳嗽变异性哮喘可能。但儿童支气管管腔较成人狭窄，部分患儿因气道内痰液阻塞，管壁水肿等即可听诊出现干罗音，病史中强调哮鸣音，建议明确是于CT相对应的右侧病变处闻及还是全肺均可闻及，以便明确是因右肺病变本身阻塞因素所致还是由于过敏、病毒等因素所致哮喘可能（患儿既往无哮喘病史），在此建议补充患儿既往有无其他过敏史或新生儿湿疹荨麻疹等病史，亦可问清家长有无过敏或变态反应性病史，单纯麻疹（属传染病范围）难以确定患儿为高敏体质，有哮喘可能。4.另气道内肿物亦有可能引起干咳，听诊少许哮鸣音等症状，但该患者年龄偏小，病史仅20多天，且初始即有高热，故目前气道内肿物倾向性不大。5.同意进一步加测IgE，注意复查血Eo%,N%,M%，以及支原体抗体检测，患儿如有气急症状，可注意血氧变化。 -----沈阳中国医大一院呼吸科孔灵菲

作者: fish 时间: 2010-11-23 00:48
从第二份资料可回答下一步应做的检测 1.复查肺CT（加纵隔窗） 2.复查血嗜酸细胞，中性粒，单核等细胞计数 3.复查支原体抗体检测 4.查肺功能+支气管舒张试验，注意血氧变化 5.查PPD,结核杆菌抗体检测，痰查结核菌，痰涂片查细菌。 6.查纤维支气管镜+灌洗 7.可考虑查真菌抗原，内毒素测定，复查T细胞亚群。 -----沈阳中国医大一院呼吸科孔灵菲

作者: fish 时间: 2010-11-23 01:32
从第三段病史资料可总结以下特点： 1.患儿应用抗炎治疗（已覆盖非典型致病菌），雾化吸入治疗（对于儿童，应用气雾剂喷入效果不佳，雾化吸入支气管扩张剂是优选），同时给予免疫增强剂丙球治疗。一周后，效果仍无改善，且出现气急，痰中带血（此时痰中带血多考虑由长期咳嗽致气道内粘膜血管破裂所致）。2.复查肺CT见右肺中叶炎症影较前实变明显（内隐约可见支气管气像），左肺舌叶影像较前影像略有加重趋势，肺野内可见因肺泡过度充气所致气肿影像（因图片问题，难以确定）3.纤支镜可见双侧各段以上支气管管壁粘膜充血水肿，可见少量分泌物，腺样体炎。4.肺泡灌洗液MP-DNA-PCP: 阳性根据以上特点分析如下：1.目前诊断：腺样体炎，咳嗽变异性哮喘，支原体肺炎。2.此时，应明确患儿既往是否有鼻咽部炎症病史，目前患儿症状是否有剧烈咳嗽，是否有喘息症状，进一步了解肺内听诊情况，是否哮鸣音加重并广泛分布。3.患儿应用药物效果不佳，应注意是否存在持续气道刺激因素，除误吸外，鼻后滴流综合征和胃食管返流病是首要考虑因素。4.在儿科，引起鼻后滴流综合征（PNDs）的主要病因即为变应性鼻炎、鼻窦炎及腺样体炎。而变态反应在其中起着主要作用，故建议该患儿进一步行鼻窦CT、吸入组食物组过线原检测。5.如诊断为PNDs，接下来的治疗，则激素与抗生素联合治疗是必要的。这篇病例很好，期待后续报道。 -------沈阳中国医大一院呼吸科孔灵菲

作者: zrzplayer 时间: 2010-11-26 14:44
在下想请教版主几个问题：在肺功能检查中，FVC应为用力肺活量，但报告中的用力肺活量一秒量，概念是否准确？按报告的意思是否可理解为检查过程中所测得的FVC只是用力吸气一秒所测得的肺活量？此外该患者的第一次肺功能检查报告中FEV1/FVC可达92.8%，第二次也达到78.18%，故此本人认为该患者FEV1水平低下应与FVC低下有关，不应考虑支气管哮喘等病变导致呼气性呼气困难所造成FEV1水平低下。综上所述，本人比较支持该患者存在限制性通气功能障碍。（不排除检查时配合不理想）。根据该病例所提供的相关检查指标，目前可明确的是：支原体肺炎。入院后主管医师也十分注意排除肺结核，根据多次血液及肺泡灌洗夜等检查已基本可排除肺结核病。

[此贴子已经被作者于2010-11-26 17:10:16编辑过]

作者: admin 时间: 2010-11-27 11:06
（第四部分）根据新的证据,考虑诊断：1 支原体肺炎增加新的依据：肺泡灌洗液 MP-DNA-PCR 阳性，支气管镜亦没有明显异常发现。不支持的是：临床症状控制不理想。 2 闭塞性毛细支气管炎依据：（1)急性肺部支原体感后反复或持续气促,喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应。 (2)临床表现与胸片轻重不符，临床症状重，胸片多为过度通气。 (3)肺CT显示:支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征。 (4)肺功能示阻塞性通气功能障碍。 (5)排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。同时要排除肺含铁血黄素沉着症，患儿没有贫血，痰含铁血黄素没有找到不支持。进行气管镜检查后基本排除了支气管肺发育畸形，异物等。新的治疗方案： 1）继续抗感染治疗 2）加全身糖皮质激素强的松10mg bid 3）给予肺部理疗，拍背排痰治疗 4）继续支持治疗二周后：临床症状明显好转，无气促，偶咳嗽出院。一直给予强的松维持治疗逐渐减量治疗。出院二月后复查：临床症状基本消失偶有咳嗽。肺CT: [attach]161[/attach] 肺功能复查：[attach]162[/attach]

作者: CQT2010226 时间: 2010-12-1 00:07
感想之四 ── 与本例症状、检测方法、治疗措施有类似的疾病，要否关注！？ 1、赞同楼主的诊断，已经过一年多的随访，可确诊。 2、2010年4月天津科技翻译出版社出版、魏路清老师主译美国专家著作《呼吸病学基本原理》一书第325页，肺孢子菌感染临床主要表现为呼吸困难和发热，有趣的是，应用糖皮质激素治疗是发生肺孢子菌肺炎的高危险因素。………当应用糖皮质激素时，炎症反应被控制。第326页，应用……PCR技术检测痰或支气管肺泡灌洗液中的微生物，使检出率得到改善。……非AIDS患者并发肺孢子菌感染用复方新诺明治疗有效率达80％。 3、《实用内科诊疗规范》一书第35页，本病的病死率高，但早期治疗效果较好，可望得到恢复，故临床怀疑本病即应进行试验性治疗。以上仅供参考，请各位老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-12-22 22:59
感想之五 ─ 坛主既当指挥员，又当战斗员，我们相信网站病例讨论一定会越办越好！ 1、孔灵菲老师是坛主，这期发三帖，内容丰富，分析透彻，给我们留下深刻的教育！第一期第五楼有当期坛主殷凯生老师的帖，其他坛主发帖后可能未显示签名。“火车跑得快，全靠车头带。”坛主以身作则，就是对我们的教育！ 2、孔灵菲老师第一帖是11月23日0：35发出；第二帖0：48发出；第三帖1：32发出，这说明老师夜以继日地工作，辛苦了！ 3、专家们有很多“弟子”，有的还有“弟子”的“弟子”，专家们动手了，更多的“弟子”跟上来，从理论─实践─再理论，使网上传邦带更广泛，更深入，让更多的基层会员受益。以上想法，仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

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