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标题: 发热、咳嗽、咳痰、气短20余天（2010年第八期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2010-9-25 10:23
标题: 发热、咳嗽、咳痰、气短20余天（2010年第八期)
发热、咳嗽、咳痰、气短20余天病例编号201008 本期坛主：卫生部中日友好医院　　　　　　　　　　林江涛教授　　　　　华中科技大学同济医学院附属协和医院　　施焕中教授　　　　　海南省人民医院　　　　　　　　　　　　黄奕江教授病例提供：中国医科大学附属第一医院呼吸内科　　　孔灵菲教授　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　于娜住院医师病例摘要（第一部分）患者：男，52岁主诉：发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气短20余天现病史：患者20余天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，不伴寒战。病来有咳嗽、咳黄痰，偶痰中带少量血丝，有气短，偶有喘息症状。于外院治疗，痰中曾三次查到“烟曲霉菌”，给予伏立康唑静滴13天，卡泊芬净静滴4天（常规剂量），间断给予甲强龙静推控制气短症状，但体温无明显下降，波动在38-39℃。现为求进一步诊治入我院。病来饮食睡眠差，二便正常，体重略有下降（下降约5斤）。既往曾于2003年亦有发热症状，当时查肺CT提示肺内阴影，按“肺炎”抗炎治疗一个月后阴影消散，近2天亦曾因偶发喘息症状于外院诊断“支气管哮喘”，曾吸入舒利迭，但未规律治疗。既往史、个人史、婚育史及家族史：否认高血压、冠心病、糖尿病、结核病史及接触史，否认麻疹、百日咳、及儿童时期反复肺部感染病史。曾于外院治疗期间查出患者有乙肝，肝硬化。否认手术、外伤史及输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。否认疫区、疫水接触史，为黑龙江某林厂工人，常做锯木工作，无放射线及毒药物接触史。吸烟20余年，15支/天，无酗酒史。适龄结婚，育有1子1女，父母、兄弟（3个弟弟）、爱人及子女均体健。否认家族中其他遗传病史。查体：体温 38.5℃ 脉搏90次/分呼吸 18次/分血压130/75mmHg 神清语明，发育正常，营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。口唇略发绀，胸廓对称，肋间隙正常，胸骨及胸壁无压痛，腹式呼吸为主。双肺呼吸动度一致，语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及散在干鸣音，偶于中上肺闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3次/分，叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s sign（-），肝区叩痛（±），双肾区无叩痛。双下肢轻度水肿，未见浅表静脉曲张。双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可及。无杵状指趾。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，Barbinski征(L-,R-)，Hoffmann征（L-,R-），Kernig征（-）。辅助检查：入院前于急诊检查：血常规示：WBC 12.6×109/L N% 87%，Ly% 9.1%。肝功能：ALT 71 U/L GGT 195 U/L ALB 29 g/L 肾功能： Cr 60umol/L 血离子：K+ 3.5 mmol/L 心肌酶、肌钙蛋白正常。血气分析（3L/min双鼻导管吸氧中）：PH 7.566 PCO2 32mmHg PO2 109.4mmHg 肺CT（外院）： [attach]148[/attach] 讨论：请问初步诊断和鉴别诊断，及下一步需做的检查，等待化验结果回报期间的初步治疗方案。

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作者: yuxiub 时间: 2010-9-25 21:11
标题: 发热、咳嗽、咳痰、气短20余天
初步诊断1：ABPA（过敏性支气管肺曲菌病）依据：1）林场工人，锯木工：易患工种 2）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下 3）既往有过肺内阴影，治疗消散：可能既往曾经感染过曲菌 4）临床表现符合ABPA：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状，体征双肺闻及干湿罗音 5）外院多次痰查及“烟曲霉菌” 6）胸部CT示双肺淡片状侵润影，呈磨玻璃样改变不支持点：病程中使用伏立康唑、卡泊芬净抗真菌，加强龙是否有效，未予注明。 2：支气管内膜结核？依据：1）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下 2）临床表现：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状、消瘦，体征双肺闻及干湿罗音，符合支气管内膜结核表现 3）入院常规抗感染治疗效差，甲强龙治疗任有发热 4）胸部CT示下叶背段有少许侵润影不支持点：无潮热、盗汗，胸部CT未见结核灶（不知未公布的叶段有无病变如尖后段等）鉴别诊断：支气管哮喘：有发热、咯血，使用加强龙、舒利迭效差不支持肺栓塞：无胸痛，晕厥等症状，无卧床，心血管疾病等易患因素，不支持。过敏性肺炎：使用激素无效不支持下一步检查：1）痰菌学检查，包括霉菌，结核菌等检查，涂片加培养 2）曲菌皮肤试验；外周血嗜酸性粒细胞检查；血清IGE、抗Af抗体检查，SR、PPD皮试、结核抗体 3）复查胸片，CT 了解动态影像学改变 4）纤支镜检查初步治疗方案：1）积极抗感染，祛痰 2）停用激素，使用β2受体激动剂，茶碱类平喘治疗 3）加强支持治疗， 4）保肝治疗，防止肝功能恶化

作者: admin 时间: 2010-9-29 14:06
病例摘要（第二部分）复查肺CT（急诊时）：[attach]149[/attach] 肺CT（入院后再次复查）： [attach]150[/attach] 初步治疗：给予美罗培南1.0 Q8H，静滴（欲72小时评价疗效以待化验结果回报），同时盐酸氨溴索化痰、多索茶碱解痉、间断氧疗治疗。并适当予氨基酸、维生素、葡萄糖补液及营养支持。三天后辅助检查回报完全: 复查：血常规示：WBC 8.98×109/L N% 76.8%，Ly% 13.9%。肝功能：ALT 127 U/L GGT 195 U/L ALB 24.8 g/L AST 106 U/L 肾功能： Cr 48umol/L 血离子：K+ 3.35 mmol/L，Ca2+ 1.95mmol/L 肝炎八项：HBsAg + ,HBsAb + IgG 1400g/L,IgE 147.12 IU/ml T淋巴细胞亚群正常 1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml （N<10）血清蛋白电泳 HIV 阴性血沉正常痰涂片查真菌：未找到真菌痰细菌涂片：找到G-杆菌肝胆脾胰超声：肝硬化、胆囊息肉、脾大。复查肺CT：[attach]151[/attach] 追问病史，患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。请问：是否应更改或完善初步诊断，并给出下一步治疗意见：

作者: yuxiub 时间: 2010-10-1 21:11
标题: 继续
有新的检查和CT，考虑诊断：1：侵袭性肺真菌感染，ABPA。增加新的依据：1）反复使用激素导致感染扩散加重 2）患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。病员本身肝硬化；抵抗力低下，易感染。 3）1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml （N<10） 4）CT示双肺弥漫性斑片影伴空洞形成，双肺有磨玻璃样改变 2：侵润性肺结核：增加新的依据：1）既往肺部有阴影，可能是结核感染 2）反复使用激素导致感染扩散加重 3）CT示双肺弥漫性斑片影伴空洞形成，双肺有磨玻璃样改变，有些病灶呈树芽征。 4）抗感染和抗真菌治疗无效 3：肺混合感染（真菌，结核）下一步治疗意见 1：完善痰真菌，结核菌的反复检查和培养；血结核抗体，结核DNA检查 2：纤支镜，并且可通过纤支镜取痰标本检查 3：治疗使用伊曲康唑（正规剂量）诊断性抗痨治疗保肝，支持治疗。

作者: CQT2010226 时间: 2010-10-6 23:29
对本期和第七期病例讨论的建议： 1、国内外大量的研究证实吸烟是COPD的最主要的致病因素，一般來说，吸烟２０～３０年开始发病，因而COPD的发病年龄大都在５０～６０岁之间。近两期病例吸烟都在２０～３０年之间，每天约１５～２０支，发病年龄也在５０多岁，所以，两者可能都是COPD。第七期因过节未深入研讨，建议与本期一起作深入探讨。２、肺功能是诊断COPD的金标准，使用支气管扩张剂后FEV１／FVC＜７０％且FEV１＜８０％预计值表示存在不可逆气流受限。本例第二次资料公布内容中有肝功、肾功，不见肺功！是否有必要作肺功检查？３、本例第二次资料内容是入院后三天病情，有否必要公布这三天的体温情况？以上建议，请批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-10-8 01:07
对本病例的诊断不同，涉及的治疗方法也可能不同。建议会员朋友从多方面考虑，争取明确诊断。 1、拟诊为AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）。２、必须立即戒烟。３、治疗：①按照中华医学会新的指南里提出的COPD住院患者应用抗生素的参考表而抗菌；②对症治疗。以上建议，请批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: admin 时间: 2010-10-8 10:29
病例摘要（第三部分） 1、侵袭性肺曲霉菌病，并伴有变应性支气管肺曲霉菌病反应及细菌感染 2、慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化 3、低蛋白血症、低钾血症适当补充白蛋白。美罗培南降阶梯至头孢吡肟2.0日三次静滴。加用伊曲康唑口服液20ml日三次口服。甲强龙12mg日二次口服。同时给予保护胃粘膜药及补充钙剂。沙丁胺醇吸入。盐酸氨溴索吸入。继续目前治疗方案。补充化验回报：血结明试验：阴性。支原体抗体：1：80，IgM,IgG均阴性军团菌抗体：阴性痰查结核杆菌（三次）均未找到抗酸杆菌痰培养回报为烟曲霉菌血培养回报未生长细菌。更换治疗方案后患者无发热，喘息、气短症状减轻，仍有咳嗽、咳少量黄粘痰症状，饮食、二便正常，但偶出现颜面、手部表面局部颤动情况，听诊双肺散在湿罗音，偶可闻及干鸣。复查血常规WBC 16.65×109/L N% 81.8%，Ly% 10 %，Eo% 0。肝功能：ALT 158 U/L GGT 119 U/L ALB 26.1 g/L AST 59U/L 肾功能： Cr 40 umol/L 血离子：Ca2+ 2.02mmol/L,余正常更换治疗方案一周后复查肺CT：[attach]152[/attach] 请问：接下来激素用量？如何治疗。

作者: CQT2010226 时间: 2010-10-12 00:23
本例需要讨论的问题不少，例如： 1、什么叫血结明试验等？ 2、激素用量？如何治疗。要否明确是糖皮质激素？如何治疗与疗效评估有关、与预后评估有关，例如原发诱因未能去除，本病易于复发，给药时间要否三个月左右。 3、肝硬化患者，给药途径是口服好，还是静滴好？等等………。建议在专家、老师的指导下，展开讨论。江苏省医学会陈庆堂

作者: zhchm2259 时间: 2010-10-12 16:46
患者有乙肝肝硬化，偶出现颜面、手部表面局部颤动情况，注意排除肝性脑病可能。肝功能异常，乙肝活动，激素应慎用，HBVDNA定量？

作者: admin 时间: 2010-10-14 15:54
病例摘要（第四部分）甲强龙应用一周后改为16mg日一次口服。头孢肶肟2.0 Q8H静滴改为BID静滴。复查血气分析（未吸氧）PH 7.494 PO2 72.7mmHg 血氨、血离子均正常继续吸氧痰培养及药敏：鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏感，四环素中介，氨曲南、血孢菌素、庆大霉素、碳青霉烯类、喹诺酮、哌拉西林+酶抑制剂、替卡西林+酶抑制剂、复方新诺明均耐药。请问：如何考虑震颤？如果看待痰培养结果？下一步治疗

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作者: 采莲 时间: 2010-10-15 20:40
患者吸入沙丁胺醇，不知剂量有多大？患者的气短估计用沙丁胺醇疗效不会很大，建议停用观察。至于痰培养，我觉得应该谨慎考虑，患者应该还是真菌感染引起，大量广谱抗生素的应用会影响抗真菌治疗的效果，我建议停止使用抗生素，仅用伊曲康唑和激素，疗程要足够长，同时加强提高自身免疫力的治疗。

作者: admin 时间: 2010-10-22 10:14
病例摘要（第五部分）考虑震颤与多索茶碱副反应有关。现干鸣有所减轻，停药。停用头孢吡肟静滴，改为依替米星及头孢哌酮+舒巴坦治疗。加用甘利欣0.15日一次静滴，保肝治疗。停茶碱后，震颤逐渐减轻，但仍存在。考虑震颤不除外与吸入B2激动剂有关，停用沙丁胺醇吸入，仅用氨溴索雾化吸入。甲强龙16mg日一次口服两周后改为12mg日一次口服。复查血常规WBC 18.12×109/L N% 89 %，Ly% 6.2 %，Eo% 0。肝功能：ALT 226U/L GGT 224 U/L ALB 28.7 g/L AST 78U/L 空腹血糖：6.29 mmol/L 血离子：Ca2+ 2.04mmol/L,余正常诱导痰嗜酸细胞计数 3%，中性粒细胞 43%，淋巴细胞 53%，巨噬细胞 1% 甲功：正常痰培养+药敏第二次回报：鲍曼不动杆菌，对米诺环素敏感，余药均耐药。痰培养+药敏第三次回报：鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏感，对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素中介，余药均耐药。复查肺CT： [attach]154[/attach] 请问：下一次治疗，给药？如何分析二次鲍曼不动杆菌结果？另患者因个人原因欲出院，如何指导出院治疗。

作者: yongmei 时间: 2010-10-22 17:01
震颤考虑与茶碱沙丁胺醇有关，如停用后症状改善即可明确。 CT提示病灶逐渐吸收，提示目前治疗有效，可以考虑继续治疗。鲍曼不动杆菌是否是致病状态需结合临床综合分析。

作者: admin 时间: 2010-10-29 10:04
病例摘要（第六部分）给予米诺环素0.1日二次口服（首剂加倍）复查肺CT较4月7日略好转，出院时复查血常规WBC 12.12×109/L N% 85 %，Ly% 7.8 %，Eo% 0。肝功能：ALT 134U/L GGT 172 U/L ALB 27.9 g/L AST 50 U/L 空腹血糖：6.29 mmol/L 血离子：K+ 2.91 mmol/L, Ca2+ 2.02mmol/L,余正常出院医嘱：嘱患者继续伊曲康唑口服液20ml，日三次口服，总量应用一个月后改为日二次口服，总疗程3-6个月，甲强龙现12mg日一次口服，三周后改为8mg日一次口服，维持治疗（同时辅以钙剂及胃粘膜保护剂）。联用舒利迭（50/250ug）1吸日二次吸入。米诺环素0.1日二次口服，二周后改为日一次口服，四周。继续保肝治疗。同时化痰治疗，如有喘息气短，必要时可加用可必特气雾剂1-2吸/次。期间如痰量增多，可考虑加用莫西沙星片剂口服抗炎。另患者存在低血钾，嘱给予氯化钾缓释片1.0日三次口服补钾，定期复查血离子。一个月后门诊复查肺CT等指标。避免接触发霉物及木屑，建议远离工作环境。避免感染。

作者: CQT2010226 时间: 2010-10-30 01:01
见到本期第六部分病例摘要，深受感动！坛主、楼主认真负责地组织与引导我们一次又一次讨论，使我学到了更多的知识。同时也表明了中国哮喘联盟搞好网站病例讨论的决心与信心！我们只有积极参加讨论，才能不辜负中国哮喘联盟领导、专家和会员朋友们的期望。 1、问题？本例其中五次血常规WBC均未见嗜酸性粒细胞，而第五次公布摘要中：诱导痰嗜酸细胞计数见到3％。如何解释？ 2、出院医嘱中，要否再强调该患者要戎烟。 3、有报道称，必要时，联合应用利福平，可提高疗效。以上建议或问题，请批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-10-30 14:44
本例患者因肝硬化，限制了一些用药，利福平可能加重肝功能损害，不宜用，特此纠正。病例摘要第六部分已有出院医嘱，继续给予支持疗法，增强免疫力。江苏省医学会陈庆堂

作者: fish 时间: 2010-11-23 01:42
回复15楼问题：首先感谢您一直以来对病例讨论这一栏目的支持，您的分析很详细，也很有见地。回答您提出的问题。 1.之前未提及血常规中嗜酸细胞是因为之前检测均正常，有部分患者存在痰中（组织）嗜酸细胞水平较高，而全身嗜酸细胞不高的情况，尤其见于吸入变应原相关的呼吸系统疾病。 2.感谢您提醒，出院时应该指导戒烟。 3.考虑该患者目前肝功能不稳定，肺内结核杆菌未查到，故在此针对此患者暂不给予利福平预防抗结核治疗。

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