哮喘联盟论坛

标题: 喘息40余年，反复咯血2年余（2010年第六期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2010-8-2 11:30
标题: 喘息40余年，反复咯血2年余（2010年第六期)
“喘息40余年，反复咯血2年余” 病例编号201006 本期坛主：宁夏医学院附属医院　　　　　张锦教授贵州省人民医院　　　　　　　张湘燕教授福建医科大学附属第一医院　　林其昌教授病例提供：北京大学人民医院呼吸内科马艳良副主任医师母双副教授病例摘要（第一部分）患者，女，50岁。主诉“喘息40余年，反复咯血2年余”。患者40余年前出现反复喘息发作，春季为主，接触刺激性气味或“感冒”后症状明显，伴咳嗽，咳白粘痰，严重时活动受限，夜间不能平卧，可闻及喘鸣音，发作间期活动耐力尚可。30余年前症状自行缓解，10年前再次出现反复发作，间断服用“氨茶碱”，未规律诊治，期间多次胸片检查示“陈旧性肺结核”。7年前因咳嗽、咳痰、喘息加重，持续数月不缓解于外院就诊，痰中找到“抗酸杆菌”1次，诊为“肺结核”，规律抗结核治疗18个月，咳嗽、喘息症状较前缓解。5年前因咳嗽、喘息症状加重再次就诊，诊为“支气管哮喘，支气管扩张”，多次查血嗜酸性粒细胞升高（分类计数>20%），规律吸入“沙美特罗替卡松”（50/250、50/100），症状控制良好；间断出现咳嗽、咳痰加重，有时伴低热，短期抗感染治疗后症状可缓解。近1年无急性发作。近4周ACT评分24分。2年前曾于夜间睡眠时突发咯血，量约10ml，无咳嗽、咳痰，无喘息、胸闷、心悸，急诊给予“安络血”、“云南白药”及抗感染治疗后咯血停止。13个月前再发咯血，量约80ml，抗感染治疗后缓解。此后反复出现咯血，每次量约10ml，咳嗽不剧，偶有黄白粘痰，均经止血、抗感染治疗后缓解。自发病来无恶心、呕吐，无返酸、烧心，无呕血、黑便，无皮疹，无关节肿痛，无听力下降，无打喷嚏、流涕。精神，睡眠可，食欲正常，体重无下降，二便正常。既往史：否认糖尿病、肾病、溃疡病病史。否认肝炎、结核病史及接触史。否认麻疹、百日咳病史。否认外伤史及输血史。青霉素、头孢类药物过敏。预防接种史不详。出生并久居于北京，否认疫区、疫水接触史，无放射线及毒药物接触史。无烟酒嗜好。适龄结婚，育有1女，42岁绝经，爱人及1女体健。否认家族中其他遗传病史。查体：体温 36.3℃ 脉搏86次/分呼吸 20次/分血压130/75mmHg 发育正常，营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。胸廓对称，肋间隙正常，胸骨及胸壁无压痛，胸式呼吸为主。双肺语音震颤正常，双肺叩诊清音，双肺下界在右锁骨中线、双侧腋中线、肩胛下角线6、8、10肋间，双肺呼吸音清，双下肺闻及少许痰鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，无心包摩擦感。腹平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy’s sign（-），肝区叩痛（-），移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，未见浅表静脉曲张。双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可及。无杵状指趾。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，双Barbinski征(-)，双Hoffmann征（-），Kernig征（-）。辅助检查：血常规示：WBC 11.71×109/L Eo% 27.7% HGB 128g/L PLT 215×109/L 胸片： [attach]117[/attach][attach]118[/attach][attach]119[/attach][attach]120[/attach][attach]121[/attach] 2003年11月（抗结核治疗前） [attach]122[/attach][attach]123[/attach] 2010-01-08（入院前） [attach]124[/attach][attach]125[/attach] 讨论：1、诊断和鉴别诊断？　　　2、下一步的检查和治疗？

[此贴子已经被作者于2010-8-31 10:09:30编辑过]

作者: zrzplayer 时间: 2010-8-2 14:00
一，从病史上看，该患者10岁左右即出现明显的气喘不适，接触刺激性气味或“感冒”后症状明显，缓解30余年后再发，从症状上看类似支气管哮喘，由于缺乏当时初发病时的体征及肺功能支气管舒张/激发试验检查，故要确诊“支气管哮喘”从诊断标准上看似乎是不够。这可能受当时的医疗条件及水平限制。个人认为，纵观其病史情况，患者初儿时发病外，30年后类似症状再发，且多次查血嗜酸性粒细胞升高（分类计数>20%），规律吸入“沙美特罗替卡松”（50/250、50/100），症状控制良好，因此拟诊“支气管哮喘可能”。可予进一步行肺功能支气管激发/舒张试验以明确。二，该患者成年后有结核病史，根据其当时的症状、肺部影像学改变情况及痰检结果，“肺结核”可以诊断。三，患者肺部CT等检查可见双肺支气管扩张明显，既往有结核病史，且近2年来有反复咯血表现，故考虑“支气管扩张”可以诊断。四，从患者胸片可见患者双侧膈肌下移，肺CT提示双肺呈桶状胸，双肺可见支气管扩张改变，综合考虑该患者目前肺功能低下的可能性大，故若再发气喘等不适，是否为支气管哮喘急性发作，有待确定，不排除肺功能低下，并发肺部感染后出现肺通气/血流比例失调导致的气喘不适。五，建议进一步查肺泡灌洗液细胞计数等检查进一步排除嗜酸细胞增多症，心彩超+心功能等检查进一步排除心源性疾病。匆匆而过考虑不周请同仁多指教福建省第二人民医院张荣照

作者: lzh020347 时间: 2010-8-2 14:00
抛砖引玉哮喘症状血嗜酸粒细胞增多中心支气管扩张考虑：ABPA？行总IgE、特异性IgE、曲霉抗原皮试及抗体等检查敬请批评指正济宁医学院附属医院呼吸内一科李钊

作者: zxf96178 时间: 2010-8-4 17:49
同意李钊老师意见，哮喘症状，血嗜酸粒细胞增多，中心支气管扩张并且肺内病变具有游走性，诊断首先考虑ABPA。不妥之处敬请各位老师指正！南华大学附属第二医院呼吸科张秀峰

作者: hxp0728 时间: 2010-8-4 18:07
考虑PHX，不妥之处敬请各位老师指正！

作者: CQT2010226 时间: 2010-8-7 17:18
敬请５楼的老师告之“PHX”的全称是什么？或请告之在何处可查到有关资料？谢谢！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-8-7 19:05
病历书写规范是提高医疗质量的基础，也是我们网站病例讨论要首先关注的一件大事。本例的病历书写规范、准确，特别是心肺体检部分较全面，体现了“北大人”的功底！谢谢马、母老师！这次讨论的难度明显加大，我琢磨了几天，又在“鸡蛋里挑骨头”，真失礼了！为了更好地配合讨论，我把不清楚的几个问题提出来，请老师原谅！ 1、主诉：“……”加上“”是否“第一部分摘要”只录取一部分，还有主诉未公布？ 2、咯血数量已表明，有否必要表述血的颜色、满口血、痰中带血或血中带痰（已表明无咳痰）？量约80ml是一次喷射出或分几次咯出，持续多长时间？咯血时有无伴随症状，如发热、盗汗或紫绀、心悸等？13个月前再发…抗感染治疗后缓解，就没其他措施行吗？ 3、7年前.……诊为“肺结核”……。又在既往史中否认…结核病史、…。这怎么说？未见是否有鼻炎史、副鼻窦炎、鼻息肉史？有否必要排除这些病史？以上仅供参考！不妥之处请指教！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-8-9 00:36
本期病例与第五期病例可能都是“弥漫性肺实质疾病”，昨凌晨已将为什么称“弥漫性肺实质疾病”发帖在第五期病例讨论的36楼，此处不再重复。一、初诊为：1、纤维素性支气管炎； 2、肺间质纤维化；理由：①患者药物过敏说明是过敏性体质；②5年来多次查嗜酸粒细胞升高，入院时查又27.7％，说明已超过半年的，可能为高嗜酸粒细胞综合症，可致肺间质或支气管损伤、纤维化等病变；③高嗜酸粒细胞中的LTC4等介质可致支气管粘膜下微血管渗漏血液到支气管内；④每日咯血量少于100ml为小量咯血，说明是毛细血管或静脉渗漏；每日咯血100～500ml为中量；500ml以上或一次咯100ml以上为大量；⑤如果咯血中带有泡沫、痰，更能说明；⑥双下肺闻及少许痰呜音，也可能说明渗漏。………等。二、嗜酸粒细胞增高原因待查？咯血原因待查？三、可能排除：1、因咯血时未见发热、盗汗、阵发性咳嗽、咳痰、脓痰、胸痛以及咯血量未达到中量或大量等可能不是支气管内膜结核、支气管扩张、结核性支气管扩张、寄生虫感染、肺真菌感染等。 2、发育正常、营养中等、一般状况好，可能不是肿瘤等。 3、未见心脏病史或心脏听诊杂音，可能不是二尖瓣狭窄。 4、血小板正常，可能不是凝血功能障碍。 5、已绝经8年，排除支气管内膜异位症。四、进一步检查：1、请耳鼻喉科会诊，排除鼻咽部、咽部出血。 2、支纤镜检查：①排除支气管异物、损伤、非特异性溃疡等；②支气管内膜活体病检，明确是否嗜酸粒细胞浸润？排除结核等；③灌洗液检查各类细胞、培养微生物＋药敏等。 3、骨穿检查粒细胞並观察嗜酸粒细胞形态。 4、血检嗜酸粒细胞形态，出、凝血时间等。五、治疗：1、皮质激素治疗；2、必要时给予止血剂、抗感染、支持疗法等。以上仅供参考江苏省医学会陈庆堂

作者: iuue 时间: 2010-8-10 15:10
病例特点： 1. 中年女性，慢性病程。 2. 喘息40年，咯血2年。 3. 痰找抗酸杆菌阳性，诊为肺结核7年。 4. 抗痨治疗后，喘息症状减轻。 5. 发现血嗜酸细胞高5年。 6. 胸部CT提示：支气管扩张，双上肺为重；抗痨治疗前后（相差6个月）双上肺尖后段、左下叶背段斑片结节影、胸膜病变明显减少，但2010年1月似乎又有增加趋势。病史需完善： 1. 7年前发现肺结核之前，治疗哮喘是否应用过糖皮质激素（吸入或口服）？或应用过“秘方”？ 2. 鼻炎病史、肢体麻木？诊断和鉴别诊断：尽量用一元论来解释病情 ABPA：哮喘、支扩、嗜酸细胞高，反复肺部阴影，双上肺为重鉴别诊断 1. 哮喘---激素治疗有或无----结核病----支气管扩张症----COPD 2. CSS：哮喘、肺部阴影、嗜酸细胞高。进一步检查： 1. 诱导痰细胞计数及分类计数。 2. 血清总IgE，烟曲菌特异性IgE、霉菌组IgE。 3. 痰真菌培养、痰涂片找真菌、痰找抗酸杆菌。 4. ANCA。 5. 鼻窦CT？？肌电图？？ 6. 肺功能支气管舒张试验。治疗 1. 按哮喘治疗的同时，完善检查及诊断 2. 止血等对症治疗卫生部中日友好医院呼吸内科张晓岩

[此贴子已经被作者于2010-8-10 15:12:13编辑过]

作者: admin 时间: 2010-8-11 10:58
病例摘要（第二部分）辅助检查: 室内、室外霉菌、曲霉菌皮肤点刺试验（+++），余变应原阴性 ESR10mm 总IgE 2461IU/ml（0.1-200）烟曲霉专项IgE>100kUA/L（0-0.35） IgA、IgG、IgM均在正常范围嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）>200ug/L（0-15） CEA13.99ng/ml 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性自身抗体过筛阴性余项检查大致正常。诊断： 1、变应性支气管肺曲菌病（ABPA-CB） 2、陈旧性肺结核此患者ABPA诊断明确，但患者单纯应用吸入激素+LABA后症状控制良好，仅有间断咯血，请讨论下一步治疗计划.

作者: lzh020347 时间: 2010-8-11 12:16
曲霉有侵袭血管特性，但从该患者影像学看，未见明显结节周围晕征或新月征个人考虑不像单纯曲霉侵袭所致出血俺考虑支气管扩张所致咯血以上是个人感觉，无相关依据，仅作支持楼主之用

作者: CQT2010226 时间: 2010-8-14 16:17
依据第一次公布的仅有阳性征象，我判断可能不是……。现在公布第二次有血清学诊断依据，明确诊断，对我的教育非常深刻，这就是网站讨论的“魔力”！尤其是与“大佬级”医院的专家讨论典型病例，机不可失，真是万幸！明确诊断后的思考！当作我完成老师布置的“下一步治疗计划”作业之一，也作为支持老师的明确诊断。治疗前要否弄清以下几个问题： 1、此病是感染为主，或抑变应为主？ ①本病是机会性感染，有增多趋势，如果不是感染为主，该患者怎么得此病？ ②如果患者不长期治疗、並变应为主，也不该患此病？ 2、患者仅有间断咯血，是病情减轻，或抑病情加重？ ①病史中“近一年无急性发作”，“咳嗽不剧，偶有黄白粘痰”等临床症状，病情减轻？ ②仅有间断咯血，说明患者病情复发，该病可分为Ⅴ期，其中第Ⅲ期加重期，部分患者是无症状的，这容易迷糊人！也可能是该病的一种特征，应警惕！ 3、单纯吸入给药，或抑全身给药？ ①“单纯吸入给药…症状控制良好，”在目前情况下，“多位作者……研究提示……，类固醇吸入疗法可能不会完全到达、并充分分布……全部病变区域。”因此说，剂量不足，万一病情进一步加重至第Ⅴ期的肺纤维化了，则晚矣！ ②尽早地、积极地给予全身糖皮质激素，维持一年左右时间，可能是必需的？ 4、是单纯抗变态，或联合抗菌治疗？ ①给予糖皮质激素。 ②联合给予：伊曲康唑200mg/日，约一年时间？或其他抗菌药。 ③必要时给予对症疗法。………… 以上如有错误之处，请老师指教！江苏省医学会陈庆堂

作者: lonelyufo 时间: 2010-8-14 19:13
同意楼上的治疗意见。 1、口服激素，开始用泼尼松O．5 mg／kg，每日1次，共2周；继以0.5mg／kg，隔日1次，共6—8周，然后根据病情试行减量，一般为每2周减5一10mg，直至停药。 2、抗真菌药物：伊曲康唑200mg/日。疗程是否依据临床表现、CT影像以及IgE、烟曲霉变应原沉淀抗体等来决定，不一定要1年那么久吧。 3、查痰抗酸杆菌涂片，纤维支气管镜（包括毛刷涂片抗酸杆菌检查）排除是否有结核活动，尽管ESR只有10mm/h，但这种病人长期使用激素还是很容易有结核感染或复发的。

作者: admin 时间: 2010-8-19 10:45
病例摘要（第三部分）治疗计划：甲强龙（美卓乐）20mg Qd（0.4mg/kg）治疗2周时将甲强龙（美卓乐）更改为强的松25mg Qd（甲强龙与伊曲康唑有相互拮抗作用）伊曲康唑200mg Qd 协达利 200mg Tid 沙美特罗替卡松50/250 1吸 Bid 治疗后患者自诉咯出大量灰黑色胶冻样痰栓，无明显喘息，无反复咯血。查体满月脸，双下肺呼吸音粗，无明显干湿罗音。余查体阴性。治疗后6周复查血常规示：WBC 13.42×109/L Eo% 0.1% 总IgE 2500IU/ml（0.1-200）烟曲霉专项IgE 94.8kUA/L（0-0.35）治疗6周后胸部CT [attach]132[/attach] 患者治疗6周后出现明显髋关节及骶尾部疼痛，总IgE无明显下降，请讨论下一步治疗方案？

[此贴子已经被作者于2010-8-19 10:48:34编辑过]

作者: zxf96178 时间: 2010-8-20 17:06
本病例第一部分出来的时候，让人很快能想到诊断，让人有点失望，但是第三部分出来后让我觉得这个的确是个很好的很有趣的病例了！我觉得治疗方面要做点调整，停用强的松，改用沙美特罗替卡松50/500 1吸 Bid；继续使用伊曲康唑；继续补钙，增加钙的剂量；加用小剂量大环内酯类药物。不对之处请各位老师指正！南华大学附属第二医院呼吸科张秀峰

作者: lzh020347 时间: 2010-8-20 23:17
目前治疗效果欠佳，且已出现全身糖皮质激素副作用个人意见： 1.停用全身激素 2.加大ICS用量 3.避免接触真菌环境并对症治疗 4.加用免疫抑制剂（乱说，未见相关文献）敬请批评指正济宁医学院附属医院呼吸内科李钊

作者: yuxiub 时间: 2010-8-23 19:13
根据发表病案的三部分，目前考虑诊断：ABPA(四-五期）中心性支气管扩张伴咯血患者治疗6周后出现明显髋关节及骶尾部疼痛，考虑由糖皮质激素所致骨质疏松症，不完全排除底尾椎骨折或股骨头坏死可能治疗上建议 1：考虑有糖皮质激素依赖，甲强龙不能停用，但可以在有效控制哮喘的情况下逐渐减量，至5-7.5mg/d后长期维持 2：继续吸入舒利迭50/250 1吸Bid，可加用孟鲁司特，茶碱等支气管扩张剂，色甘酸钠等，若哮喘控制好，可逐渐减量，吸入氟替卡松替换。 3：加用钙剂如乐力钙，迪巧钙；并用a-骨化醇，若疼痛剧烈可用降钙素 4：继续用伊曲康唑200mg/d,必要时换用伏立康唑 5: 做骨盆胸腰底椎CT或MRI扫描敬请批评指正

[此贴子已经被作者于2010-8-23 19:15:17编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2010-8-25 00:26
本例明确诊断后的思考之二：由于检验学、影像学、病理学等的发展，诊断学得到了长足的进步！但还有不少疾病的治疗难度大，而且很棘手！别看我们只是在发发帖子，讨论讨论，实际上我们在科学研究！如果坚持若干年，我们参与的人越多，意见越多，可能发现很多有价值的资料或成果。本例治疗时间较长，我们可否一边治疗、一边研究如下的问题： 1、发病机制：呼吸系同样感染烟曲菌、曲菌，为什么会患三种不同的病，即ABPA、曲菌球、侵入性肺曲菌病？而不积扱治疗ABPA，为什么晚期也可发生肺曲菌球病呢？可能涉及体液免疫和细胞免疫。 2、优选治疗方案：除逐步减少糖皮质激素、抗菌药、吸入治疗外，可予氨茶碱，每日3～4次，每次0.1g，口服，或每日静注（摘自《实用内科诊疗规范》P27，殷凯生老师执笔）。 3、氨茶碱的作用机制：……（5）抑制细胞内Ca2＋释放，……减少嗜酸粒细胞，……减少血管渗漏；减轻神经源性的渗出、水肿；……阻断炎性反应的级联放大。…………（摘自钟院士主编《支气管哮喘－基础与临床》P427，黄绍光、周敏老师执笔）。氨茶碱对本病例的临床症状可能有针对性。以上理解妥否，敬请批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: admin 时间: 2010-8-26 09:57
病例摘要（第四部分）治疗计划：强的松25mg Qd开始减量，每两周递减5mg，减至10mg/d维持伊曲康唑200mg Qd 协达利加量至400mg Tid 加用罗盖全（骨化三醇）0.25ug Qd 加用福善美（阿仑膦酸钠）70mg Qw 减量过程中骨痛症状减轻，无明显喘息，间断咳出灰黑色痰栓，查体同前现强的松减量至10mg/d维持，治疗16周后停用伊曲康唑治疗后16周复查：血常规示：WBC 11.05×109/L，Eo% 1.94%，总IgE 2272IU/ml（0.1-200）烟曲霉专项IgE 63.7kUA/L（0-0.35）嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）11.6ug/L（0-15） CEA1.2ng/ml 治疗16周后胸部CT[attach]137[/attach]

作者: zxf96178 时间: 2010-8-30 22:52
好病例！

作者: lzh020347 时间: 2010-8-30 23:26
单纯从辅助检查上看，变化不大，只是特异性IgE明显些

作者: 沉浮的眼泪 时间: 2011-6-7 23:38
学习了不错

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-10-3 13:53
既往有无肺结核病史，建议做纤支镜+活检除外肿瘤

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-10-3 13:53
建议询问吸烟史及浅表淋巴结检查情况

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-10-3 13:54
肿瘤标志物检查需要检查，血沉，PPD,抗酸杆菌

欢迎光临哮喘联盟论坛 (http://www.chinaasthma.net.cn/bbs/)