哮喘联盟论坛
标题: 反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月(2010年第四期) [打印本页]
作者: admin 时间: 2010-6-3 12:32
标题: 反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月(2010年第四期)
病例编号201004
本期坛主：第四军医大学西京医院 吴昌归教授
广州呼吸疾病研究所 陈荣昌教授
上海交通大学瑞金医院 万欢英教授
病例提供：四川大学华西医院 刘春涛教授
病例摘要（第一部分）
患者林×，女，35岁。
主诉：4月，因"反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月"于2010-3-30入院。
既往史：
患者3+年前常于受凉、吸入油烟、食火锅后出现喘息、气紧，伴轻微咳嗽，少痰，去除诱因或口服氨茶碱后可缓解，无明显活动后心累气紧，无夜间憋醒。1+年前喘息气紧加重，每月约1/3天数有症状，并出现夜间喘息和晨醒。于2009年5月10日首次就诊于四川大学华西医院哮喘专科门诊。
首次就诊简要记录：一般情况可，呼吸稍促，胸廓无畸形，双肺闻及散在呼气相哮鸣音，未及湿罗音。其余系统查体无阳性发现。血常规、肝肾功正常，胸部CR：双肺透光度稍增加。肺功能测试：FEV1 1.41L（56%预计值），FVC 2.51L（89%预计值）。舒张试验：吸入沙丁胺醇400μg后FEV1 2.07L（82%），改善率47%（667ml）。诊断：支气管哮喘慢性持效期，重度。ACT评分：15分。予舒利迭50/250μg吸入每日二次，及多索茶碱0.2 Bid。
2周后门诊随访，自述症状明显缓解，夜间症状消失，活动无受限，沙丁胺醇约2喷/周。查体肺部未及哮鸣音。ACT评分：20分。肺功能测试：FEV1 1.625L（65%预计值），FVC 2.62L（90%预计值）。嘱继续吸入舒利迭50/250μg治疗。
2009年8月1日门诊复查，哮喘控制稳定，3月内无急性发作，偶有活动后及接触刺激性气体轻微胸闷气紧，每周1~2次，可自行缓解，沙丁胺醇<2喷/周。查体肺部无异常体征。ACT评分：23分。肺功能测试：FEV1 2.38L（68%预计值），FVC 88%预计值。因患者诉吸入舒利迭后咽部不适，改为信必可80/4.5μg每日二次治疗。
2009年9月14日门诊复诊，诉气紧稍有加重，无急性发作，无明显咳嗽咳痰。查体：双肺未及哮鸣音和湿罗音。ACT评分：17分。肺功能测试：FEV1 1.06L（42%），FVC 2.69L（92%）。于2009年9月16日纳入FOSTER临床试验，入组时查体无异常发现，血常规、肝肾功正常，胸部CR正常，支气管舒张试验：FEV1绝对值增加210ml，改善率17%。临床试验3月，期间症状改善不明显，无急性发作，2009-9-30、2009-10-14、2009-11-11、2009-12-23历次访视FEV1分别为1.00L（40%）、0.95L（38%）、1.09L（43%）、0.75L（29%）。患者于2009-12-23结束临床试验，以信必可160/4.5μg每日二次+按需使用维持治疗二月症状控制尚可，1+月后开始出现喘息气紧加重，每日均有气紧、喘息，咳嗽、咯黄粘痰，偶有痰中带血丝。予信必可160/4.5μg 2吸入Bid一周症状改善不明显。
2010-2-3门诊复诊，查体：双肺广泛痰响，少许哮鸣音。FEV1 0.76（30%），PEF 69。诊断：支气管哮喘急性发作、肺部感染。予信必可160/4.5μg 2吸Bid、甲强龙16mgQd、拜复乐0.4Qd、多索茶碱0.2Bid等治疗7天。咳嗽咳痰稍减轻，胸闷气紧改善不明显，再予信必可160/4.5μg 2吸入Tid及安赛玛等治疗一周。2010-3-15复诊：仍气紧明显，稍动即累。查体：双肺未及湿罗音及痰鸣，可及散在哮鸣音。FEV1 0.77（31%），PEF 70。舒张试验后FEV1 0.77（31%），PEF 115。门诊诊断：难治性哮喘？
于2010-3-30日收入院。入院查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/65mmHg。神志清楚，胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。余查体无异常。
[attach]92[/attach]
讨论：
1、诊断和鉴别诊断？
2、下一步的检查和治疗？
[此贴子已经被作者于2010-7-2 9:36:46编辑过]
作者: cz61819679 时间: 2010-6-3 17:11
郑州大学第一附属医院呼吸科 程哲
诊断和鉴别诊断：
1 难治性哮喘是一种可能
2 要排除气道本身的病变，比如气管结核，气管软化，肺乳头状瘤等
下一步检查：
1 多排胸部CT加气道重建
2 气管镜
作者: 许君玛 时间: 2010-6-3 19:38
病例特点:
1、中年女性，有接触物理、化学等因素气喘发作史。
2、发作时双肺可闻及呼气相哮鸣音。
3、去除诱因及应用支气管舒张药物后患者症状可以缓解。
4、支气管舒张试验阳性。
5、FEV1好转后进行性下降。
6、近期主观症状较重，而查体阳性体征较少，且肺功能下降明显。
诊断：
1、支气管哮喘慢性持续期
鉴别诊断：
1、支气管淋巴结核：本病可以引起类似支气管哮喘症状，但是少有阵发性发作。
2、肺嗜酸粒细胞增多症
3、支气管特殊细菌感染
需要完善的检查：
1、血常规、CRP、结核抗体。
2、胸部HRCT及气道三维重建。
3、痰液找抗酸杆菌、真菌、脱落细胞，痰液嗜酸粒细胞比值。
4、支气管镜检查，支气管肺泡盥洗液细菌涂片检查及培养。
下一步治疗：
可考虑加用抗胆碱能药物。
意见不成熟，敬请指正！期待进一步检查结果。
徐州医学院第二附属医院呼吸科 徐俊马
[此贴子已经被作者于2010-6-8 21:55:34编辑过]
作者: chenpei0903 时间: 2010-6-3 22:37
患者发病诱因为接触刺激性物质后发作喘息，2年后症状加重，并出现夜间喘息和晨醒。肺功能提示阻塞性通气功能障碍，缓解试验阳性。使用舒利迭及缓释茶碱治疗有效，但减量后治疗效果不佳，肺功能无明显改善。此次急性加重并出现咳嗽、咳黄痰 等呼吸道感染症状，故：
初步诊断：支气管哮喘急性发作（激素依赖性哮喘？） 肺部感染
鉴别诊断：变应性支气管肺曲霉菌病、肺嗜酸粒细胞增多症、变应性肉芽肿性血管炎等
下一步的检查：血常规、血清IgE、自身抗体系列、动脉血气分析、胸部CT
患者可以耐受的情况下行纤维支气管镜检查
大便查寄生虫卵排除寄生虫相关性嗜酸粒细胞增多症
期待下面的分析及检查结果
作者: 采莲 时间: 2010-6-4 09:03
初步诊断：支气管哮喘急性发作
诊断依据：1.肺功能阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性
2.应用氨茶碱，舒利迭，舒喘灵效果佳
3.反复发作性憋喘，听诊可闻及哮鸣音。
进一步诊断：有无合并其他气道阻塞性疾病，如复发性多软骨炎，嗜酸性支气管炎
诊断依据：1.虽然初期哮喘控制较理想，但是近段时间虽然经过系统规范治疗，哮喘的缓解并不理想，虽然难治性哮喘不能排除，但是作为一名初发性的哮喘，既往没有反复不规则用药史，故难治性哮喘我不敢苟同。2.患者近期合并感染，经抗感染，平喘等治疗效果佳，但是患者的肺功能改善不明显，这不像哮喘的特点，因此需进一步检查是否合并吉他的疾病。3.患者听诊有很多的痰鸣音及湿罗音，可能是合并感染所致但是也可能是合并其他疾病的体征。
需进一步的检查：1.气管镜，只要患者耐受就尽早做。2.高分辨CT，进一步排除有没有器质性疾病。3.其他如类风湿系列，血沉，自身免疫抗体等等。可进一步检查。
希望看到更多的检查结果。
日照市结核病防治所 冯连彩
作者: hxp0728 时间: 2010-6-4 11:29
病例特点:
1.中年女性，反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月。
2.发作时双肺可闻及散在呼气相哮鸣音。
3.去除诱因及应用支气管舒张药物后患者症状可以缓解。
4.支气管舒张试验阳性。
5.吸入舒利迭后咽部不适，改为信必可
6.FEV1改善后，再次出现进行性下降。
诊断：
1.支气管哮喘
2.变应性支气管肺曲霉病
鉴别诊断：
1、支气管内膜结核。
2、肺嗜酸粒细胞增多症
检查：
1.胸部HRCT。
2.痰液找抗酸杆菌、痰液嗜酸粒细胞、痰涂片及痰培养。
3.支气管镜检查。
4.GM试验。
5.血嗜酸性粒细胞。
作者: cqzhouhaitao 时间: 2010-6-5 19:35
标题: 病例分析
病史特点：35岁女性，病程3+年，以喘息、咳嗽为主要表现，起始时平喘治疗有效，目前平喘治疗 喘息可缓解，但肺功能无改善。体征：肺部可闻及哮鸣音。
诊断：肺部特异性感染？
诊断依据：患者有明确气道狭窄，通气功能障碍，先予激素、支气管扩张剂可缓解，但规律治疗1+年，患者病情进行性加重，目前运用扩张支气管药物无改善，故目前要考虑气管从可逆舒张到了不可逆的改变，不能用哮喘解释。以支气管内膜结核可能性较大，同时不能排除寄生虫感染，嗜酸细胞增多症等。
下一步检查：胸部多排CT，患者病情允许情况下行纤支镜检查，同时查梅毒、艾滋病感染依据，肺弥散试验、PPD试验。
作者: cqzhouhaitao 时间: 2010-6-5 19:55
病史特点：青年女性，病程3+年，以喘息、咳嗽为主要表现，起始时平喘治疗有效，目前平喘治疗喘息可缓解，但肺功能无改善。体征：肺部可闻及哮鸣音。
诊断：难治性哮喘；肺部特异性感染？
诊断依据：反复喘息，有过敏原刺激诱发病史，肺部可闻及哮鸣音，支气管舒张试验阳性，诊断基本成立。患者予激素、支气管扩张剂规律治疗后可缓解，目前控制不好，此种情况可能为合并肺部感染，如真菌感染（因患者有吸入激素史），致哮喘不能良好控制。同时不能排除支气管内膜结核、肺寄生虫感染，嗜酸细胞增多症、肺梅毒感染或合并有艾滋病。
下一步检查：胸部多排CT，痰培养+痰找优势菌，痰找抗酸杆菌，痰液结核杆菌培养、患者病情允许情况下行纤支镜检查，同时查梅毒、艾滋病感染依据，肺弥散试验、PPD试验。
目前治疗：继续抗感染（建议包括抗真菌感染）、平喘（吸入+静脉激素）、祛痰治疗，待检查明确后再予特殊治疗。
重庆市垫江县人民医院 周海涛
作者: shiguochao 时间: 2010-6-6 00:29
首先非常感谢刘春涛教授提供的病例，非常同意前面各位同道的意见。
1．病史特点
（1）32岁才发病。
（2）初始舒利迭治疗效果良好。
（3）后期疾病恶化时，伴随咳痰显著增加，但感染控制后，哮喘缓解不明显。
（4）疾病恶化迅速。2009年5月舒利迭治疗显著有效，2010年3月信必可治疗患者动则气促，从可逆到不可逆1年不到。
2．如果同意支气管哮喘的诊断，患者后期治疗效果不好，如何分析？
（1）药物剂量、患者依从性和吸入技术如何？
感觉患者的依从性和吸入技术没有问题，因为患者早期的治疗效果是确切的。但患者在整个治疗过程中经历4次3种不同长效β受体激动剂和激素联合制剂的更迭，分别为舒利迭（沙美特罗/替卡松）100/500μg/日、信必可（福莫特罗/布地奈德）9/160μg/日、FOSTER（福莫特罗/倍氯米松）12/200ug/日、信必可（福莫特罗/布地奈德）9/320μg/日。针对不同的疾病严重度，治疗剂量有无不足？
（2）诱发哮喘的危险因素是否被完全去除？
很多哮喘危险因素比较隐匿，患者或医师容易忽略，需要非常仔细地询问病史。肺部感染特别是支原体、衣原体感染可能是哮喘加重的重要因素。此外，患者有无鼻炎、鼻窦炎？需要胸部和鼻咽部进一步的影像学检查和相关的抗体检测。
（3）哮喘的诊断是否成立？
患者后期有明显的肺部感染，造成感染并有喘息的疾病主要包括气管支气管狭窄（肿瘤、结核和异物等）、复发性多软骨炎的气管和支气管受累、变应性支气管肺曲菌病等疾病应重点予以鉴别。
3．检查和治疗
（1）检查
胸部CT和气管镜：排除有无气道狭窄（肿瘤、结核和异物等），排除隐藏的肿瘤（类癌？）。
微生物鉴定：特别是真菌；支原体、衣原体相关抗体检测
诱导痰液细胞分析，特别是嗜酸性粒细胞
（2）可否试用舒利迭100/500μg/日，甚至增量至100/1000μg/日，或短期全身激素？
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 时国朝
作者: 1978sys 时间: 2010-6-7 21:06
患者自09年5月到现在病史仅一年，而之前就诊根据肺功能及舒张试验、用药疗效，哮喘是可以诊断的。但是最近这一次发病，肺功能严重下降，且舒张试验阴性，不是哮喘能够解释的，目前最主要的是完善检查，明确诊断，胸CT，气管镜，肺弥散功能，痰培养是目前急需的资料。
作者: zrzplayer 时间: 2010-6-9 21:15
该患者为中年女性，发病以来反复气喘、胸闷不适，多于吸入刺激性物质后发作，脱离刺激性气体后可缓解，查体双肺可闻及散在的哮鸣音，结合肺功能检查，支气管舒张试验阳性，“支气管哮喘”可以诊断。该患者在诊疗过程中本人认为存在几个疑问：1、该患者第一次诊断，肺功能提示FEV1为56%预计值，是否达重度标准，若考虑为重度，舒利迭50/250 每日两次的量是否足够？2、患者经过3个月治疗后，仍可见有胸闷等症状，每周1-2次，肺功能提示FEV1为预计值的68%,从控制水平分级标准上看至少仅为部分控制，为什么治疗上吸入性药物未升级？3、在治疗过程中该患者始终未达到完全控制，反观诊断标准，是否应注意排除其他心肺疾病导致的气喘不适？如肺部真菌感染，支原体等不典型病原体感染、嗜酸性粒细胞增多症？4、该患者本次急性加重入院，考虑为感染诱发哮喘发作，FEV1降至预计值的30%，在积极抗感染基础上，口服激素是否合理？在哮喘急性发作的治疗中，特别是中重度感染，建议足量，适时，短期应用静脉激素，配合吸入性激素、吸入性支气管扩张剂的应用，治疗方案是否有调整的空间？5、患者肺部感染的病原学诊断情况如何？在应用激素的情况下，单用莫西沙星是否合理？血常规、肺部影像学改变等情况如何？由于该患者感染诱发急性发作时，肺功能下降明显，估计重症感染可能性大，是否需要在留取病原学检查标本后给予广覆盖的抗生素治疗？
以上问题期盼解答。
期待血常规、血气分析、肺部CT、支气管镜、肺功能复查等相关检查指标情况。
作者: admin 时间: 2010-6-11 09:37
第二部分
入院后诊治经过：
辅助检查：胸部CT示：气管下段占位，双肺散在条索结节影（下图）。
[attach]93[/attach][attach]94[/attach][attach]95[/attach]
纤支镜见隆突上广基低新生物（下图）。纤支镜活检：疑鳞癌。[attach]96[/attach]
入院后予拉氧头孢抗感染治疗，咳嗽明显缓解，痰量减少，病情稳定后转入胸外科，于4月21日在全麻下行经右胸气管下段切除，气管端端吻合，淋巴结清扫术，术中见胸膜无粘连，胸腔无积液，气管右侧壁可触及一宽基肿物，约2×2.5×1.5cm大小，基底下端距离隆突约2个软骨环，肿物基底跨越4个软骨环，未透出气管外。隆突锐利，粘膜光滑。2、3、4、7组淋巴结肿大。手术顺利，术后予以消炎、化痰处理，术后恢复好，病理示：<气管下段>浸润性癌，侵及全层管壁，送检气管上、下断端及<“2组”、“3组”、“4组”、“7组”>等淋巴结均未见癌累及。免疫组化：EMA（+）、P63（+）、CyclinD1（+）、RCC（-）、CD10（-）、HMB45（-）、CD56（-）、CgA（-）、NSE（-）、SMA（-），特殊染色：粘液卡红（-）、PAS（+），消化PAS（±）。结合上述结果分析，考虑为透明细胞型粘液表皮样癌。
目前患者病情稳定，正在准备接受术后放射治疗。
[此贴子已经被作者于2010-6-11 9:37:43编辑过]
作者: lzh020347 时间: 2010-6-11 17:21
非常感谢教授提供的病例，学生受益匪浅
复习患者病史，其支气管哮喘诊断应该是明确的
90914FEV1明显下降，应该是肿瘤导致了明显气道狭窄，
学生有疑问
1。8月1日门诊复诊时由舒利迭50/250 bid 改为信必可80/4.5μg bid是否合适，激素减量是否过快
2。患者胸部CT可见明显大气道狭窄，其肺功能曲线是否有大气道狭窄表现
济宁医学院附属医院呼吸内科李钊
[此贴子已经被作者于2010-6-25 16:37:24编辑过]
作者: 采莲 时间: 2010-6-12 08:14
非常感谢楼主提供了这么好的病案，在临床上经常遇见所谓“难治性哮喘”的患者，但是经正规平喘治疗效果不是很理想，但是由于条件所限不能行进一步检查，从这个病例我深刻的认识到，对于哮喘患者经正规治疗不好的情况下一定建议患者进一步检查，否则很可能延误病情，造成极大的后果。此例患者，楼主只提供了 FEV1的变化，不知肺活量等有没有明显的变化，因为从气管镜看，病灶在气管层面，是大气道阻塞，FEV1下降怎么这么厉害呢？有点不是很理解？
作者: shiguochao 时间: 2010-6-12 09:18
谜底终于揭晓了！
笔者在临床实践中也经常碰到类似的病例。有些喘息病人在早期应用支气管扩张剂和激素治疗疗效尚可，但后期反应差，呼吸困难迅速加重，呼吸困难有时与特殊的体位相关（见于带蒂的气道肿瘤），这些表现与支气管哮喘的自然病程有显著差异，此时应该考虑支气管哮喘的诊断是否有问题？
在支气管哮喘的诊断标准中，很多临床医师比较重视第1-3项和第5项，而对第4项重视度不够。2008支气管哮喘防治指南中的支气管哮喘诊断标准如下：
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下 1 项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或 2 周）变异率≥20 %。 符合 1～4 条或 4、5 条者，可以诊断为哮喘。
从上述诊断标准可以看出，诊断支气管哮喘第4项是必备条件而不是可有可无的条件。我个人体会是：初次遇到喘息病人（包括别人已诊断为哮喘的病人），应全面调阅病史资料（包括实验室资料），特别要关注初次诊断哮喘时有无胸部影像学资料，若无则常规给予胸片检查，如有疑问，应及时胸部CT检查（需要注意的是很多早期病灶胸片常阴性）。依笔者的经验，误诊为哮喘的气道狭窄第一位是良恶性肿瘤，其次为支气管结核，异物吸入（有些患者没有明确的进食时呛咳史）有时也被误诊为咳嗽变异型哮喘。
推而广之，很多呼吸疾病的诊断实际上是一个排他性诊断。如中华医学会呼吸病分会的社区获得性肺炎（CAP）诊断标准，在作出CAP诊断前，必须排除有类似表现的疾病。一名患者新近出现发热，咳嗽咳痰，肺实变体征，白细胞升高，胸片示片状阴影。这名患者既可能是肺炎，也可能是其他疾病：肺不张？肺栓塞？肺血管炎？等。
再次谢谢刘春涛教授提供的精彩病例！
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 时国朝
作者: cz61819679 时间: 2010-6-15 23:53
是个气道占位，鳞癌，位置长在隆突上，能手术切掉，很好，你们那里的胸外科挺棒的，这种手术还是有一定难度的
郑州大学第一附属医院呼吸科 程哲
作者: taosen 时间: 2010-6-18 18:42
谢谢各位网友对本病例的关注，尤其谢谢时国朝教授、程哲医生等的精彩分析。
本例的临床特点是青年女性，反复喘息气紧三年余，1+年前诊断为支气管哮喘（慢性持续性重度），给予舒利迭、信必可等ICS/LABA联合治疗，前三月治疗效果非常明显，临床症状基本消失，活动能力恢复正常，肺功能FEV1从56%上升到68%，ACT评分从15上升到23。虽然肺功能未达到完全控制的标准，综合各方面指标属于部分控制，于第4月降级为信必可80/4.5。第4月症状控制稍差，因肺功能舒张试验符合支气管哮喘标准，且常规胸片检查未见异常，遂纳入FOSTRE临床试验。在3个月的临床试验当中，喘息气紧改善不明显，但尚无明显的急性发作，FEV1始终在40%左右，最后一次随访降至29%，提示病情相当严重。此后5个月症状反复加重，数次以信必可SAMRT疗法、短程升级疗法（每日4吸）、短程口服全身激素以及抗生素治疗，症状均无改善，FEV1仅在30%左右。因此临床上考虑为难治性哮喘。
本病例涉及以下几个问题：诊断哮喘是否准确？是否属于难治性哮喘？除了哮喘中外还需要考虑其他什么问题？
首先是哮喘的诊断问题。患者为青年女性，有三年的喘息气紧病史，有受凉、刺激性气体等诱因，有夜间症状，初诊时肺部闻及呼气相哮鸣音，均为哮喘的典型表现。特别是舒张试验FEV1 增加667ml，改善率47%，提示气流受限高度可逆，因此初诊时诊断哮喘是成立的。
患者在治疗的头三个月效果非常满意，但从第四个月开始治疗效果下降，症状控制不良，肺功能也逐步降低，此后强化治疗措施，包括大剂量的ICS/LABA、短程口服激素等，均反应不佳，因此考虑到是否为难治性哮喘。
难治性哮喘（difficult-to-treat或refractory asthma）在临床上约占哮喘患者的5~10%。2000年美国胸科协会（ATS）难治性哮喘的标准：在排外其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，治疗依从性较好，患者仍具有以下一个或两个主要特点同时具有两个次要特点。
1、主要特点:
? 需要持续应用或接近持续应用（1年中超过50%的时间）口服糖皮质激素治疗;
? 需要应用大剂量吸入激素（ICS）治疗：大剂量ICS的标准为：二丙酸倍氯米松（BDP）>1260μg/d；布地耐得（BUD）>1200μg/d；氟尼缩松（FLU）和曲安耐德（TAA）>2000μg/d，丙酸氟替卡松（FP）>880μg/d。
2、 次要特点：
? 除每天需要应用ICS治疗外，还需要使用长效b2受体激动剂、茶碱或抗白三烯药物治疗;
? 每天均需要使用短效b2激动剂缓解症状;
? 持续的气流阻塞（FEV1<80%预计值；PEF日内变异率>20%）;
? 每年急诊就诊次数超过1次;
? 每年需要使用3次以上口服糖皮质激素治疗;
? 口服激素或ICS减量<＝25%即导致哮喘恶化;
? 过去有过濒死的哮喘发作。
以上标准较为繁复，在临床上应用并不普遍。2006年GINA简化了难治性哮喘的诊断，其标准为：采用第4级治疗方案，即两种以上控制性药物（主要为中高剂量的ICS/LABA）尚不能达到理想控制的哮喘。
根据上述标准，该病人似乎属于难治性哮喘。临床上诊断难治性哮喘的前提是：哮喘的诊断明确；诱因、并发症、合并症得到控制；无依从性不良。该病人初诊时诊断哮喘是明确的，无过敏性鼻炎、胃食道反流及持续性接触过敏原等，依从性很好，定期随访，用药正规，可以排除这些方面的因素。但用难治性哮喘不好解释的是，从最初很好的治疗反应到一年后几乎无反应，病情发展太快，不太符合哮喘的自然病程和变化规律；尤其值得注意的是，支气管舒张试验FEV1改善率从最初的47%，到17%，再到最后的完全无改变，提示气道阻塞可逆性消失，已不再具有哮喘的基本特点，此时不能不想到有无固定性气道阻塞的问题。经胸部CT、纤支镜等一系列检查证实为气道肿瘤，手术切除后病理证实为气管透明细胞型粘液表皮样癌。
上气道多种疾病，如上气道良恶性肿瘤、异物、咽后壁脓肿、扁桃体长大、甲状腺肿瘤、气管软化、多发性软骨炎，均可引起气道阻塞，误诊为哮喘者屡有报道。此类疾病随着气道阻塞的加重，逐渐出现进行性发展的呼吸困难，多为吸气性，严重时出现三凹征，对支气管舒张剂无反应。粘液表皮样癌属于腺癌（支气管腺体癌）的一种，多发生于气管、大支气管或叶支气管近端，由鳞状细胞、粘液细胞、中间细胞组成，亦可见透明细胞、嗜酸细胞。当占据气管口径50%以上时，可表现出明显的呼吸困难和喘鸣，其他症状有咳嗽、咯血、反复的呼吸道感染等。
本病例考虑为在支气管哮喘的基础上发生气道肿瘤，致使哮喘的基本特点消失，抗哮喘治疗完全失败。该病例提示，临床上在遇到治疗效果不佳，尤其是治疗初期反应好，而在短期内反应性下降以至于完全无反应的哮喘患者，不用轻易给患者贴上“难治性哮喘”的标签，一定要认真分析患者的临床特点和变化规律，排除非哮喘的因素以及诱发哮喘加重的因素。流量-容积曲线（MEFV曲线）或流速容量环对诊断上气道阻塞具有特征性，该患者多次在门诊随访，使用便携式肺功能仪测定FEV1和PEF，未注意其MEFV曲线的改变，否则应有可能更早发现上气道阻塞。
作者: CQT2010226 时间: 2010-6-20 10:48
我从外地赶回南京，参加2010中国长江医学论坛-呼吸疾病与医学发展会议点阅网站第四期病例，欣赏了各位老师的帖子，确实精彩！不过还有几个问题需讨论的。先对病例书写规范建议如下： 1、前四例主诉，其中两例书写：因“……”于…入院，本例还出现“4月”，“＋”号，可能是某环节出现问题？作为网站公开讨论，应在世人面前呈现规范的病历书写。 2、2002年版卫生部下发“病历书写基本规范（试行）”，各地因地制宜，病历书写规范不一致，还可以理解！但今年3月1日起执行卫生部下发的“病历书写基本规范”，新“规范”不再是“试行”了，全国必须统一，严格执行！ 3、今后请各位坛主严格把关，事先审查提交的病例是否符合新“规范”要求，发到网站上的第一时间再查对一次，如果是今年3月1日之前的病历，在适当位置加一说明或保持原性质，稍加工一下。网站主办者应认真负责地做好执行新“规范”工作，一丝不苟！ 以上建议仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: wuchanggui 时间: 2010-6-20 15:26
关注该患者的后续状况。
[此贴子已经被作者于2010-6-20 15:41:02编辑过]
作者: mzqiang333 时间: 2010-6-22 15:13
从患者的发病特点和治疗反应看,我觉得"哮喘"的诊断可以成立,至于后期病情反复,个人认为是吸入皮质激素后合并霉菌感染可能性较大.可行纤维支气管镜及痰细菌学检查.
作者: admin 时间: 2010-6-24 12:47
小结
本例的临床特点是青年女性，反复喘息气紧三年余，1+年前诊断为支气管哮喘（慢性持续性重度），给予舒利迭、信必可等ICS/LABA联合治疗，前三月治疗效果非常明显，临床症状基本消失，活动能力恢复正常，肺功能FEV1从56%上升到68%，ACT评分从15上升到23。虽然肺功能未达到完全控制的标准，综合各方面指标属于部分控制，于第4月降级为信必可80/4.5。第4月症状控制稍差，因肺功能舒张试验符合支气管哮喘标准，且常规胸片检查未见异常，遂纳入FOSTRE临床试验。在3个月的临床试验当中，喘息气紧改善不明显，但尚无明显的急性发作，FEV1始终在40%左右，最后一次随访降至29%，提示病情相当严重。此后5个月症状反复加重，数次以信必可SAMRT疗法、短程升级疗法（每日4吸）、短程口服全身激素以及抗生素治疗，症状均无改善，FEV1仅在30%左右。因此临床上考虑为难治性哮喘。
本病例涉及以下几个问题：诊断哮喘是否准确？是否属于难治性哮喘？除了哮喘中外还需要考虑其他什么问题？
首先是哮喘的诊断问题。患者为青年女性，有三年的喘息气紧病史，有受凉、刺激性气体等诱因，有夜间症状，初诊时肺部闻及呼气相哮鸣音，均为哮喘的典型表现。特别是舒张试验FEV1 增加667ml，改善率47%，提示气流受限高度可逆，因此初诊时诊断哮喘是成立的。
患者在治疗的头三个月效果非常满意，但从第四个月开始治疗效果下降，症状控制不良，肺功能也逐步降低，此后强化治疗措施，包括大剂量的ICS/LABA、短程口服激素等，均反应不佳，因此考虑到是否为难治性哮喘。
难治性哮喘（difficult-to-treat或refractory asthma）在临床上约占哮喘患者的5~10%。2000年美国胸科协会（ATS）难治性哮喘的标准：在排外其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，治疗依从性较好，患者仍具有以下一个或两个主要特点同时具有两个次要特点。
1、主要特点:
*需要持续应用或接近持续应用（1年中超过50%的时间）口服糖皮质激素治疗;
*需要应用大剂量吸入激素（ICS）治疗：大剂量ICS的标准为：二丙酸倍氯米松（BDP）>1260μg/d；布地耐得（BUD）>1200μg/d；氟尼缩松（FLU）和曲安耐德（TAA）>2000μg/d，丙酸氟替卡松（FP）>880μg/d。
2、次要特点：
*除每天需要应用ICS治疗外，还需要使用长效b2受体激动剂、茶碱或抗白三烯药物治疗;
*每天均需要使用短效b2激动剂缓解症状;
*持续的气流阻塞（FEV1<80%预计值；PEF日内变异率>20%）;
*每年急诊就诊次数超过1次;
*每年需要使用3次以上口服糖皮质激素治疗;
*口服激素或ICS减量<＝25%即导致哮喘恶化;
*过去有过濒死的哮喘发作。
以上标准较为繁复，在临床上应用并不普遍。2006年GINA简化了难治性哮喘的诊断，其标准为：采用第4级治疗方案，即两种以上控制性药物（主要为中高剂量的ICS/LABA）尚不能达到理想控制的哮喘。
根据上述标准，该病人似乎属于难治性哮喘。临床上诊断难治性哮喘的前提是：哮喘的诊断明确；诱因、并发症、合并症得到控制；无依从性不良。该病人初诊时诊断哮喘是明确的，无过敏性鼻炎、胃食道反流及持续性接触过敏原等，依从性很好，定期随访，用药正规，可以排除这些方面的因素。但用难治性哮喘不好解释的是，从最初很好的治疗反应到一年后几乎无反应，病情发展太快，不太符合哮喘的自然病程和变化规律；尤其值得注意的是，支气管舒张试验FEV1改善率从最初的47%，到17%，再到最后的完全无改变，提示气道阻塞可逆性消失，已不再具有哮喘的基本特点，此时不能不想到有无固定性气道阻塞的问题。经胸部CT、纤支镜等一系列检查证实为气道肿瘤，手术切除后病理证实为气管透明细胞型粘液表皮样癌。
上气道多种疾病，如上气道良恶性肿瘤、异物、咽后壁脓肿、扁桃体长大、甲状腺肿瘤、气管软化、多发性软骨炎，均可引起气道阻塞，误诊为哮喘者屡有报道。此类疾病随着气道阻塞的加重，逐渐出现进行性发展的呼吸困难，多为吸气性，严重时出现三凹征，对支气管舒张剂无反应。粘液表皮样癌属于腺癌（支气管腺体癌）的一种，多发生于气管、大支气管或叶支气管近端，由鳞状细胞、粘液细胞、中间细胞组成，亦可见透明细胞、嗜酸细胞。当占据气管口径50%以上时，可表现出明显的呼吸困难和喘鸣，其他症状有咳嗽、咯血、反复的呼吸道感染等。
本病例考虑为在支气管哮喘的基础上发生气道肿瘤，致使哮喘的基本特点消失，抗哮喘治疗完全失败。该病例提示，临床上在遇到治疗效果不佳，尤其是治疗初期反应好，而在短期内反应性下降以至于完全无反应的哮喘患者，不用轻易给患者贴上“难治性哮喘”的标签，一定要认真分析患者的临床特点和变化规律，排除非哮喘的因素以及诱发哮喘加重的因素。流量-容积曲线（MEFV曲线）或流速容量环对诊断上气道阻塞具有特征性，该患者多次在门诊随访，使用便携式肺功能仪测定FEV1和PEF，未注意其MEFV曲线的改变，否则应有可能更早发现上气道阻塞。
[此贴子已经被作者于2010-6-24 12:48:16编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2010-6-28 00:16
楼上的老师已对本例进行了小结，我不清楚网站病例讨论的游戏规则，再提出讨论是否妥当？而感到还有问题需进行讨论，或提出问题供会员朋友们在科研与调查研究中寻找答案？以探索具有中国特色的防治哮喘之路。 1、我认为本例患者从一开始就不是支气管哮喘？而只是急性或慢性支气管炎的症状？慢性支气管炎也应解痉、平喘？虽然未见本例患者的居住环境、职业、家族哮喘史、鼻炎史等，但到这次住院体检中、肺部视触叩听阳性体征不多，除已进行一系列抗喘治疗外，“哮喘的本质就是气道炎症”，难能解释！不过，这次手术后，还需要不需要抗喘治疗，就可以见证。因此，建议本例后续的治疗情况和最后诊断请通报一下！ 2、刘春涛老师著作中提出：“以支气管哮喘为代表的气道变应性炎症……又称作嗜酸粒细胞炎症”，而本例分别于2009年5月10日、同年9月14日作血常规检查结果正常，这能不能作为排除支气管哮喘的依据？ 3、有报道称：哮喘患者不易得癌瘤？！那末本例已病理明确癌，反之能否证明是癌，就不是哮喘了呢？！我找了许多资料，尚未找到哮喘者不易得癌瘤，或癌瘤者不易患哮喘的结论性文字资料。在钟南山院士主编的《支气管哮喘－基础与临床》著作中p122，“变态反应又称超敏反应、或过敏反应，……如…过敏性哮喘…”。而在p123“免疫缺陷病…尤其是T细胞免疫缺陷者，恶性肿瘤的发病率比同龄正常人群高100～300倍。”期望会员朋友、各位老师能总结出哮喘者是否不患癌瘤？或不易患哪些癌瘤？可能得哪些癌瘤……？以利我们应用。 以上建议供讨论？不妥处请求批评与指教！ 江苏省医学会 陈庆堂
| 欢迎光临 哮喘联盟论坛 (http://www.chinaasthma.net.cn/bbs/) |
Powered by Discuz! X2.5 |