哮喘联盟论坛

标题: 反复咳嗽气喘十年余，再发一周(2010年第二期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2010-4-12 11:57
标题: 反复咳嗽气喘十年余，再发一周(2010年第二期)
病例编号201002 本期坛主：卫生部中日友好医院林江涛教授　　　　　第三军医大学新桥医院王长征教授　　　　　温州医学院附属第二医院戴元荣教授病例提供：南京医科大学第一附属医院姚欣医师病例摘要（第一部分）患者男性，50岁，公司管理人员主诉：反复咳嗽气喘十年余，再发一周现病史：　　十年前始出现反复咳嗽、气喘，发作时可自行闻及“鸡鸣音”，被诊断为“支气管哮喘”，应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解，十年期间间断应用强的松及舒利迭治疗，多次胸片检查无明显异常。一周前受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，痰量中等，伴气喘，查血常规：WBC10.2×109/L, N62.6％，收住入院。病程中无劳力性呼吸困难，无咯血、胸痛及粉红色泡沫样痰，此次发病期间无明显发热、畏寒，体重下降，饮食大小便正常。近两年来经常有发热、白细胞增高，被诊断为“肺炎”，予以抗感染治疗后好转；有过敏性鼻炎病史多年，颈椎骨折病史，有青霉素、磺胺过敏史，无结核、肝炎等疾病史。家族中无类似疾病患者。入院体检： T 37℃ P 92次/分 R 21次/分 BP 130/90mmHg 神情，精神可，皮肤粘膜无黄染水肿，未见出血点及淤斑；浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺下界及其活动度正常，两肺闻及少许哮鸣音；心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹（－），NS（－）。实验室及辅助检查：入院时胸片[attach]65[/attach] 血常规：WBC11.4×109/L,N50.6％,L28.1% Eos:13.9%,Hb155g/L 尿粪常规：正常范围生化肝、肾功能均基本正常血电解质（钾、钠、钙、氯）大致正常 CRP 11.20mg/L↑ (0-5) ESR正常范围 RF 97.6IU/ml ↑(0-15) 肿瘤指标CEA 6.21ug/L ↑(0-4.3) （AFP、CA-199、CA-724、CY21-1、NSE、CA-50）正常肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验阳性讨论：1、目前患者的初步诊断应如何考虑？　　　2、如何进行下一步检查？

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作者: 于金良 时间: 2010-4-12 19:47
右肺上叶前段中心型肺癌可能性大 1.反复一个肺段发生肺炎 2.肿瘤标记物CEA增高 3.PET-CT检查：右肺上叶实变与阻塞性肺炎，FDG代谢增高，纵膈及肺门淋巴结FDG代谢增高 4.再查气管镜活检，刷检，针吸找癌细胞 5.EBUS-TBNA 6.超细支气管镜赤峰宝山医院呼吸内科于金良

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作者: 守拙 时间: 2010-4-12 21:06
本病例虽然用激素治疗好转。但不能确定是否为ABPA。 1、症状中所述“鸡鸣音”，应为气道狭窄的哨笛音，不支持有“哮喘”（被诊断为哮喘实属误诊，虽然应用支气管扩张剂或舒利迭治疗可缓解，应属误治。） 2、患者有10年左右的“咳嗽、气喘”，应为支气管扩张症表现。（“气喘“一词其实不为症状学名词，但在全国各地皆有应用，所指不明，应使用“喘息”等规范词语描述。） 3、患者住院前一周，提示急性感染症状，后经抗感染治疗症状缓解，但肺部阴影没有完全吸收。（本人认为，患者为支气管扩张并发肺部感染，肺部阴影为肺炎表现，有吸收过程，应用激素或可有助于炎症渗出的吸收；行气管镜检查后，气道阻塞因素解除，吸收加快，显得激素治疗效果较好。） 4、患者RF阳性，滴度升高，CRP升高，提示不除外类风湿关节炎可能，肺部支气管扩张及阻塞性表现应除外类风湿关节炎肺部受累可能。类风湿关节炎常累及上肺, 可有支气管扩张表现。该患者CT图片虽小，但仍可见患者肺部有不均匀充气症，提示可能有小气道病变。应行吸气及呼气相HRCT检查及肺功能弥散功能检查；并且应行免疫指标检查，除外类风湿关节炎、干燥综合症等自身免疫病。 5、综上所述，本人认为，该患者诊断为：支气管扩张症并肺部感染类风湿关节炎？以上考虑，请大家不吝指正。中日友好医院呼吸内科刘国梁

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作者: yaoqp 时间: 2010-4-13 11:21
患者目前具有以下特点： 1，男性，50岁，白领 2，反复发作咳嗽、气喘十余年，按支气管哮喘治疗症状可以部分缓解；近两年有多次肺炎病史；咳嗽、咳白粘痰、气喘再发一周。 3，有过敏性鼻炎病史多年，颈椎骨折病史，有青霉素、磺胺过敏史 4，两肺闻及少许哮鸣音，胸片右肺可见片状阴影，血常规WBC11.4×109/L、 Eos:13.9%，CRP11.20mg/L，RF 97.6IU/ml，CEA6.21ug/L ，肺功能中度阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阳性初步诊断：肺部阴影性质待查 1，支气管哮喘并肺部感染? 2，肺癌? 3，类风湿性关节炎? 下一步应检查：胸部HRCT、痰 (培养、查TB、真菌、细胞学检查)、血气分析、超声心动图、支气管镜相关检查、风湿免疫相关检查、消化等系统相关检查(肝胆脾胰彩超等),还可以查PET/CT、肿瘤相关基团检测

作者: zxf96178 时间: 2010-4-13 11:30
标题: 诊断和必要的检查
诊断：ABPA 我国尚未制定ABPA的诊治指南，ABPA目前的诊断标准尚不统一，各家出入很大。2008年美国感染学会在曲霉病诊治指南中对ABPA的诊断制订了7项主要标准（主要条件）：①支气管阻塞症状发作(哮喘)；②周围血嗜酸粒细胞增多；③曲霉菌抗原皮内试验快速反应阳性；④血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑤血清总IgE升高；⑥肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；⑦中央型支扩。次要条件：①痰涂片或培养反复找到曲霉菌；②咯棕色黏液栓或斑片的病史；③曲霉菌抗原迟发型皮试阳性；④血清曲霉菌特异性IgE抗体增高。主要条件和次要条件各符合2条以上就可作出诊断。需要完善的检查：胸部高分辨CT；曲霉菌抗原皮内试验；血清总IgE及血清曲霉菌特异性IgE；G试验及GM试验；痰涂片及培养等。不妥之处请各位老师指正！南华大学附属第二医院呼吸科张秀峰

作者: erick 时间: 2010-4-13 21:05
根据病史提供，反复发生的气喘十年，近期加重入院。支气管舒张试验阳性，患有过敏性鼻炎，似乎可以诊断支气管哮喘，但给予规范的联合治疗效果不佳，说明患者的疾病不能单纯用简单的“哮喘”解释。可能的原因：（1）难以控制的哮喘，应祥问患者是否存在持续未祛除的诱因，如某种环境因素，药物等？（2）表现喘息症状的其他疾病，从病史提供的“鸡鸣”音很反复出现的肺部感染，认为需要排除有无气道异物的可能，必要时应该进行气管镜检查； (3)肺癌的可能性不大，如果这十年反复发生的这种都是一种疾病的话，这种肺癌的发展速度够缓慢的。不当之处请原谅。北京中日友好医院呼吸内科陈欣

作者: panpinhua 时间: 2010-4-14 22:51
　根据目前有关资料，该患者病情应该分两部分看待：首先，中年男性，病史有10余年,主要症状为咳嗽，气喘，双肺可闻及哮鸣音，应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解，既往有过敏性鼻炎病史；以前多次胸片检查未见异常，结合肺功能检查阻塞性通气障碍和支气管舒张试验阳性，初步诊断首先还是应该考虑支气管哮喘，无法用10年病史来解释肺部肿瘤以及ABPA。但患者用药后仅能部分缓解，可能原因是用药不充分，持续过敏原接触。　患者近２年病情发生变化，反复发热，白细胞增高，胸片出现右肺门阴影和阻塞性炎症，要考虑并发症或合并症，首先注意支气管异物，反复抗感染治疗有效支持这一点，其次支气管肉芽肿性疾病。　　不妥之处，请多多指正。中南大学湘雅医院呼吸科潘频华

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作者: CQT2010226 时间: 2010-4-15 23:47
各位坛主、姚欣老师：您们好！我对本病例拟诊为：1）肺螨病？2）ABPA？3）右上支气管扩张？4）过敏性鼻炎？5）嗜酸性粒细胞增多原因待查？理由如下： 1）患者发病已十多年，近两年加重，入院前一周急性发作而住院，病程中无劳力性呼吸困难，不符合“支气管哮喘”的第一条指标。2002年，由黄峻、陆凤翔主编《实用内科诊疗规范》中P15～17“支气管哮喘”一节，殷凯生老师执笔，表1－7－2支气管哮喘急性发作的分级笫一个指标是气短，轻度是步行时，…。那未，没有劳力性呼吸困难，就是说上楼、运动、夜间睡眠都不呼吸困难，连“轻度”都够不上。 2）南京地区或长江沿岸，温湿度适宜螨虫繁殖，玩宠物的人不少，穿皮毛衣服等，书报纸多…螨虫的粮食很丰富，生活环境中有螨虫接触皮肤及吸入呼吸道的可能。《实用内科诊疗规范》著作中P32～34“肺螨病”一节，王彤老师执笔，她评述“肺螨病是由嗜肺螨虫经呼吸道侵入，并寄生于肺部所致。其潜伏期长短无确切统计，可能与吸入肺螨剂量、季节、及机体反应性不同有关。临床症状不一，分为支气管炎型、哮喘型、肺内结节性病变型”。因此考虑患者十多年的疾苦可能是螨虫折腾所致。 3）患者近两年的病情加重，可能是继发ABPA。殷凯生老师又在上述著作P26～28“肺真菌病”一节中描述：“本病属于机会性感染，与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、…等有关。本病的发病率在逐年增高，已成为医院内感染的常见病因之一。…”本例患者有长期的间断使用激素与抗菌素治疗情况，结合其临床症状，考虑继发ABPA。上述考虑，请老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: iuue 时间: 2010-4-16 22:53
（一）病例特点： 1. 中年男性，50岁 2. 慢性病程，急性发作 3. 喘息、咳嗽为主要呼吸道症状，支气管舒张剂或舒利迭或口服激素可缓解 4. 近两年来经常有发热、白细胞增高，被诊断为“肺炎” 5. 此次喘息、咳嗽、白痰，量中等，WBC高 6. 既往：过敏性鼻炎，颈椎骨折；青霉素、磺胺过敏 7. 查体：T 37oC 双肺叩诊过清音，双肺可闻及哮鸣音 8. WBC、Eos、CRP、RF、CEA升高 9. 肺功能：阻塞性通气障碍，支气管舒张试验阳性 10. 胸片：右肺中叶条片影及条索影，密度较高需补充病史： 1. 多次胸片检查的时间，特别是最后一次正常胸片的时间；是否胸片确实正常 2. 颈椎骨折的时间和原因，外伤？病理性骨折？ 3. 间断使用糖皮质激素的时间、剂量及频次 4. 此前的血常规结果，特别是近两年的血常规结果，有无EOS的增高 5. 近两年来诊断肺炎的胸片和胸部CT的影像学表现，病变部位是否固定，是否和此次一致 6. 异物阻塞或痰液阻塞相关的病史 7. 类风湿相关的症状：关节痛 8. 血管炎相关的症状：肾脏、胃肠道、皮肤、神经系统、全身症状等 9. ABPA相关的症状：痰栓、头痛、腹痛卫生部中日友好医院张晓岩

作者: iuue 时间: 2010-4-16 22:54
（二）目前考虑： 1. 肺部有阴影不能诊断支气管哮喘，所以要先理清10年的病史和近两年及此次是否可以用一个病来解释。 2. 患者多年来反复发作的喘息、过敏性鼻炎、哮鸣音、支气管舒张剂和糖皮质激素治疗有效符合哮喘。 3. 但近2年发热、白细胞高和肺部阴影怎么解释？ ① 吸入激素或口服激素引起的免疫受损宿主肺部感染？ ② 异物阻塞或痰液阻塞？ ③ CSS？ WBC、CRP、RF高均符合 ④ ABPA？ ⑤ 陈旧的病变？下一步检查 1. 胸部CT 2. 血清IgE，霉菌组IgE，m3，痰涂片和痰真菌培养 3. ANCA等免疫指标和鼻窦CT、肌电图 4. 痰细菌培养 5. 必要时支气管镜检查根据现有的资料，初步诊断 1．支气管哮喘 2．右侧肺炎 3．过敏性鼻炎需除外的是CSS和ABPA；另外，此患者ESR为什么正常？谢谢姚老师提供这么有意思的病例，个人看法，请大家批评指正中日友好医院张晓岩

作者: CQT2010226 时间: 2010-4-19 21:45
根据本病例现有资料，有“大海捞针”之感，希“七嘴八舌”共谋良策。请姚欣老师提供患者从事的行业，个人生活史、有否宠物密切接触史、长江流域或南方血吸虫病散发区的疫水接触史。过去病史、用药情况等。下一步检查，除楼上各位老师已提及外，建议：1）痰中找螨虫或虫卵，收集早晨第一口痰或全日24小时痰，经离心后检验。2）因嗜酸粒细胞增高，如有疫水接触史，粪便孵化试验。3）支气管造影。4）必要时，骨髓穿刺。以上建议，仅供参考。请各位老师批评指正。江苏省医学会陈庆堂

作者: weichunhua 时间: 2010-4-19 21:50
一该患者病例特点： 1反复咳嗽、气喘，发作时可自行闻及“鸡鸣音”（这可能是患者方言对哮鸣音的描述） 2有过敏性鼻炎病史多年； 3被诊断为“支气管哮喘”，应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解 4 近两年经常发热。 5十年期间间断应用强的松及舒利迭治疗，治疗未长期、规范。 6多次胸片检查无明显异常，但本次入院胸片检查见右肺中野片状影。 7 白细胞略高，嗜酸粒细胞增高Eos:13.9% 8 类风湿因子高， C反应蛋白高，血沉正常 9肺功能：中度阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验阳性二初步诊断 1变应性肉芽肿性血管炎（CSS）该病具有以下临床表现：发病年龄多为20-40岁，男性多于女性；慢性起病，主要累及肺、上呼吸道、皮肤、外周神经、肾脏等器官。早期表现为发热、恶心、体重下降等全身症状。其呼吸系统表现为：变应性鼻炎及鼻息肉(80-90%)、哮喘(98-100%) 1990年Masi AT提出的诊断标准（1）哮喘　哮喘史或在呼气时有明显的哮鸣音（2）嗜酸性粒细胞增多，外周血嗜酸性粒细胞增多E%>10% （3）单发或多发神经病变，手套/袜套样分布（4）非固定性肺内浸润　x线胸片出现由系统性血管炎所致的迁移性或一过性肺浸润阴影，（不包括固定性浸润阴影）（5）鼻窦病变（6）血管外嗜酸性粒细胞浸润　病理显示动脉、微动脉、微静脉外周有嗜酸性粒细胞浸润具有以上6项中的 4项即可诊断为CSS 该患者诊断CSS的依据（1）哮喘史，发作时有哮鸣音；（2）外周血嗜酸性粒细胞增多E%>10% （3）肺内浸润影（4）鼻炎病史多年 2变态反应性肺曲菌病（ABPA）哮喘症状是该病的常见症状，有喘息症状的患者中有1-2%为本病患者。此外，还可表现为：急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或黏液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶冻样痰栓，部分患者出现咳血。慢性期可表现为呼吸困难、全身乏力、紫绀，还可有支气管扩张合并感染的症状　体征双肺可闻及哮鸣音，病程长的有肺气肿征像、杵状指趾和持续性发绀 ABPA影像学改变急性期： ? 可呈一过性、持续性、以肺上叶多见。 ? 主要为肺浸润（从小片到大片状的肺实变）黏液嵌塞为ABPA 常见、并有一定特征性的X线征像（表现为牙膏征、双轨征和指套状分叉的不透光阴影）慢性期：中心性支气管扩张后期：空腔形成、局限性肺气肿、上叶肺不张及肺纤维化等、 ABPA实验室检查 ? 痰液：涂片可见曲菌丝，培养曲霉菌生长（少见） ? 外周血嗜酸性粒细胞增高EC>0.6x109/L EC%>8% ? 血清总IgE水平升高>1000ng/ml ? 血清抗烟曲菌抗体90%以上可呈阳性反应 ? 血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增加2倍以上有临床意义可视为疾病活动的敏感指标 ABPA主要诊断标准 ? 哮喘 ? 外周血嗜酸粒细胞>1000/mm3 ? 曲霉菌抗原速发型皮肤反应（＋） ? 血中抗烟曲霉菌抗原的IgG 沉淀抗体（＋） ? 肺部出现短暂性游走性阴影 ? 中心性支气管扩张 ? 血清总IgE水平增高 ABPA次要诊断标准 ? 痰培养曲霉菌（＋） ? 棕色痰栓 ? 曲霉菌抗原皮试迟发性反应（＋）该患者诊断ABPA的依据（1）反复咳喘史 (2)近两年有发热 ( 3)应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解即不能完全缓解。（4）Eos:13.9% （5）本次入院胸片检查见右肺中野片状影 3 支气管哮喘合并肺内感染。依据：（1）反复咳嗽、气喘史并有过敏性鼻炎史。 (2) 应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解 (3) 白细胞略高，嗜酸粒细胞增高（4）多次胸片检查无明显异常。（5）肺功能：中度阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验阳性不支持：（1）近两年经常发热，（2）类风湿因子高（3）胸片检查见右肺中野片状影，密度较高，均匀，似有肺不张征象。建议做检查： 1 查ANCA ：CSS患者P-ANCA阳性率占10-60% 2血总IgE检查：CSS患者IgE>600U/L,ABPA患者IgE>ng/ml。 3鼻窦CT 4气管镜检查 5 病理检查。 6曲霉菌检查：可做以下检查曲霉菌抗原速发型皮肤反应血中抗烟曲霉菌抗原的IgG 沉淀抗体痰或BALF培养曲霉菌曲霉菌抗原皮试迟发性反应 7肺部CT 不当之处敬请指正！潍坊哮喘病医院魏春华

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作者: hxp0728 时间: 2010-4-21 21:51
病例特点 1.反复咳嗽气喘十年余，再发一周 2.应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解，并间断应用强的松及舒利迭治疗 3.近两年来经常有发热、白细胞增高； 4.有过敏性鼻炎病史多年。 5.两肺闻及少许哮鸣音；6.血常规：WBC11.4×109/L,N50.6％,L28.1% Eos:13.9%,Hb155g/L 7.CRP 11.20mg/L↑ (0-5) ESR正常范围 8.肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍支气管舒张试验阳性目前考虑：1.变态反应性支气管肺曲菌病，2.慢性鼻窦炎需补充：痰涂片、痰培养、GM试验、鼻窦CT、葡聚糖检测必要时行支气管镜检查

作者: admin 时间: 2010-4-23 15:56
第二部分 IgE>2000IU/ml 痰找抗酸杆菌三次阴性痰普通细菌培养一次：正常菌群生长痰真菌涂片一次：未见真菌孢子痰真菌培养一次：白假丝酵母胸部CT 支气管镜：左主支气管及各段支气管：管腔通畅，粘膜正常，未见新生物、充血、水肿、溃疡、活动性出血；右主支气管及各段支气管：右上叶支气管黏膜纵行走向，嵴增宽，右上叶前段开口处被黄绿色脓性分泌物完全堵塞，不易吸出,前段内黏膜红肿；纤维支气管镜刷片未发现肿瘤细胞。患者经过头孢类抗菌素联合喹诺酮类抗生素治疗后，复查纤维支气管镜，基本同原有情况类似，但吸出部分分泌物后，发现右上叶管腔稍增宽。BALF中嗜酸细胞增加，支气管刷检及检后痰检查未发现肿瘤细胞。患者该如何进行下一步诊治？ PET-CT检查: 右肺上叶多发斑片状模糊影，伴不张、实变与阻塞性炎症，FDG代谢不均匀异常增高，与前次CT比较病灶稍增大；气管前腔静脉后、隆突前偏右、右肺门淋巴结FDG代谢增高；余全身PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。讨论：1.该患者目前进行诊断？　　　2.该如何进一步治疗？

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作者: chenyongquan 时间: 2010-4-23 16:46
标题: [原创]
一、诊断：目前主要考虑ABPA,可进一步检查血清烟曲菌沉淀抗体或IGE抗体，列外，ANCA亦需检查 2.治疗：1.泼尼松0.5MG/KG.D，2周后逐渐减量 2.抗烟曲菌：可选用伊曲康唑 3.治疗中监测IGE的变化

作者: panpinhua 时间: 2010-4-23 23:51
根据新的补充资料，结合前面的病史分析，患者右上叶前支阻塞性病灶应该有2年余，可以排除恶性肿瘤和结核，同时纤支镜表现也不支持支气管异物，如果患者10余年的病史都用一个疾病来解释首先考虑ABPA；ABPA的特点是哮鸣音长期存在，表现为患者开始按哮喘治疗仅能部分缓解症状，由于一直没有抗真菌治疗，近2年来曲霉侵袭进展导致右上叶阻塞病变和阻塞性肺炎。确诊有赖于活检，同时纤支镜下取分必物涂片和培养；治疗上应该抗真菌治疗和糖皮质激素口服，对于右上叶前支曲霉肉芽肿所致阻塞性病变，可考虑纤支镜下冷冻治疗。中南大学湘雅医院呼吸科潘频华

[此贴子已经被作者于2010-4-25 23:02:39编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2010-4-25 00:37
按循证医学的要求，根据第一次资料，第一阶段进行拉网式的排查是必要的。谢谢姚欣老师给我们提供了重要的依据，第二阶段就要进一步地探索，排除一些拟诊，考虑一些初诊，以下作为本人的学习体会：一、目前初诊考虑： 1.痰培养连续三次白念珠菌阳性才能确诊，或支气管镜防污染刷从支气管取痰培养一次可确诊，肺念珠菌病。 2.右上支气管扩张？ 3.经抗真菌治疗一段时间后，如果右上肺实变不吸收，考虑占位性变？ 4.喘息症状不典型的哮喘？分别从BALF、血清、鼻灌洗液中进行ECP测定，监测变态反应性炎症？ 5.过敏性鼻炎？二、治疗建议： 1.治疗原发病与去除诱发因素。 2.停用糖皮质激素、抗生素和免疫抑制剂。 3.加强支持疗法，增强机体免疫力。 4.抗真菌治疗，氟康唑口服，每次50mg，每日两次，首剂加倍；或氟康唑每日100mg静脉滴注，首剂加倍。本病例病情较重，或用两性霉素B治疗，第一天用0.1mg／kg体重，以后逐渐增加至每日1mg／kg，疗程6～12周，总剂量2～3g。 5.解痉平喘治疗：可予氨茶碱，每日3～4次，每次0.1g，歺后15分钟口服；或每日静脉滴注氨茶碱0.25～0.5g。…请注意氨茶碱与氟康唑的药物互相作用或毒性！6.加强口腔护理等。三、请区别ABPA（变态反应性支气管肺曲菌病）与肺念珠菌病，虽然都是肺真菌病，但由两种完全不同的病菌所致。其治疗方面也有所不同，前者首当其冲用糖皮质激素；后者最重要措施之一恰要停用糖皮质激素。四、网上病例讨论是“练兵”，发现问题，争论问题，就是为解决问题！知无不言，踴跃发帖，“众人拾柴火焰高”，是件大好事！以上建议，不当之处请老师们批评指正！江苏省医学会陈庆堂

作者: fengxiaopeng 时间: 2010-4-26 10:13
患者目前具有以下特点： 1，男性，50岁， 2，反复发作咳嗽、气喘十余年，按支气管哮喘治疗症状可以部分缓解. 3，有过敏性鼻炎病史多年 4，两肺闻及少许哮鸣音，胸片右肺可见片状阴影，血常规WBC11.4×109/L、 Eos:13.9%，CRP11.20mg/L，RF 97.6IU/ml，CEA6.21ug/L ，肺功能中度阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阳性初步诊断： 1，支气管哮喘并肺部感染? 2，右肺病变待查下一步应检查：胸部HRCT、痰 (培养、查TB、真菌、细胞学检查)、支气管镜+活检检查、肿瘤相关标志物检测

作者: mzqiang333 时间: 2010-4-27 15:42
诊断方面可考虑:1.支气管内肉芽肿性病变(异物?CSS?ABPA?) 2.阻塞性肺炎. 需要做的检查:1:胸部HRCT.纤支镜. 2.痰细菌学方面的检查. 3.风湿免疫相关检查,排除风湿免疫病. 佛山市一呼吸科梅湛强

作者: weichunhua 时间: 2010-4-30 22:40
根据最新提示资料，（1）右肺前段见不张，（2）气管镜下见右上叶前段开口处被黄绿色脓性分泌物完全堵塞，不易吸出,前段内黏膜红肿(3)抗菌药物治疗无效(4)BALF中嗜酸性粒细胞增高。（5）血总IgE增高 1首先考虑的诊断是ABPA。但该诊断不能解释FDG代谢不均匀异常增高，右肺门淋巴结FDG代谢增高，因为FDG说明代谢旺盛。在坏死组织应该不高。 2 CSS合并真菌感染该病为系统性疾病，免疫功能异常，易合并感染。建议做ANCA。 3哮喘基础上出现肺癌。患者FDG代谢不均匀异常增高，右肺门淋巴结FDG代谢增高，因为FDG说明代谢旺盛。不能排除恶性肿瘤。建议做以下检查： 1血抗烟曲霉菌抗体检测，2 做ANCA 3病理检查潍坊哮喘病医院魏春华

作者: iuue 时间: 2010-5-2 18:10
根据胸部CT、气管镜和IgE的结果，目前考虑ABPA的可能性大需完善的检查： 1. 胸部CT示右肺中叶外侧段也有病变，气管镜下的结果如何？ 2. 诱导痰细胞计数的结果？ 3. 烟曲霉IgE的结果？ 4. 血清抗曲菌抗原的沉淀抗体？ 5. 最重要的是气管镜下吸痰涂片和培养的结果？明确诊断后再治疗中日友好医院呼吸内科张晓岩

作者: dengzp1016 时间: 2010-5-4 06:24
实际上首先考虑：ABPA：胸部CT可见典型的中心型支扩，扩张的支气管内潴留痰液，呈现指状分叉征（下图第四张CT见右侧前段典型的指状分叉征），再结合嗜酸粒细胞升高（如果有咯棕黑色痰液或痰培养有曲霉菌生长则更支持）

作者: dengzp1016 时间: 2010-5-4 06:36
前面有位同志提到用“氟康唑”，怀疑曲霉菌是绝对不能用氟康唑的！实际上，我们遇到许多病例，长期滥用激素（主要是邮购河南等地的“哮喘药”）的“难治性哮喘”患者，给予正规抗哮喘治疗无效，排除了肿瘤及局部阻塞等因素后，经验性给予二性霉素脂质体后明显缓解！这位患者，如果支气管镜痰培养有曲霉菌，则可吸入激素加伊曲康唑，效果较好！

作者: zhouyizmc02 时间: 2010-5-8 13:55
1. 胸部CT,支气管舒张试验或激发试验及铅支镜必要时活检+灌洗找脱落细胞 2. 血清IgE，霉菌组IgE，m3，痰涂片和痰真菌培养,肿瘤标志物,抗结核抗体,风湿系列 3. 痰细菌培养+药敏,动脉血气分析 1，支气管哮喘并肺部感染? 2，肺癌?

作者: CQT2010226 时间: 2010-5-10 22:06
1、我把参加病例讨论，作为一次“考试”，详细理解题意，争取不“丢分”或少“丢分”，但老师是考学生的“高手”，总是变“花样”。让你不知不觉“丢分”！不过网上讨论“丢分”，今天“丢分”，为了明天、临床上不“丢分”。 2、姚欣老师于4月23日发布的第二次资料“痰真菌培养一次：白假丝酵母”，我认为老师写得很“策略”，不注意就忽略了！其实这就是找到白念珠菌了，还等什么呢？结合临床上抗生素无效，病灶稍增大，及时给予抗真菌治疗十分重要。 3、姚老师第二次提出“1、该患者目前进行诊断？2、该如何进一步治疗？”我认为老师提供的新资料已基本满足我们的需要，就对此两个？号作了应答。 4、在临床上，如果对已有的检验结果到5月4日还不处理，还“怀疑曲霉菌是绝对不能用氟康唑的！”那未，万一发生医疗纠纷，却给患方提供证据。如果以后又有其他检验结果，再及时针对性处置。以上建议，仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-5-14 22:41
我在发上次帖中提到“结合临床上抗生素无效…”，后来想是否写错了？又仔细看了，可能是老师笔误？我又找了有关资料，现有四种提法，到底以哪些提法为好？面对今后越来越多的抗微生物药，我希望自已搞清楚，请老师们给予指导： A、本病例第二次资料中有一句“患者经过头孢类抗菌素联合喹诺酮类抗生素治疗后…”。 B、一次大型学术报告中专家称：“三代头孢是广谱杀菌性抗生素”。 C、2009年3月卫办医发（2009）第38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，文件中将各种抗生素、抗菌素、抗真菌药…统称抗菌药物。 D、江苏省基本医疗保险药品目录中“1、抗微生物药： 1.1 抗生素类抗感染药 1.2 合成抗菌药 1.3其他 1.4 抗分技杆菌类药 1.5 抗真菌药 1.6 抗病毒药”。基本医疗保险药品目录是全国统一的，我省可能只是转发的。以上建议妥否？请老师批评指正！江苏省陈庆堂

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