哮喘联盟论坛

标题: [求助][原创]自己设计的《哮喘病案》，请各位老师给予指导，谢谢！ [打印本页]

作者: 采莲 时间: 2009-8-8 15:23
标题: [求助][原创]自己设计的《哮喘病案》，请各位老师给予指导，谢谢！
住院登记号门诊病案号哮喘病患者病案姓名性别年龄身高体重职业单位地址电话 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx印制

作者: 采莲 时间: 2009-8-8 15:27
病案记录主诉: 现病史: 诱因: 无有(1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他运动4劳累5其他) 症状: 咳嗽咳痰憋喘胸闷气短其他治疗情况: 抗生素激素氨茶碱,喘定其他用药效果: 好一般差既往史: 首次发病年龄: 首次发作诱因: 无有 (1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他 3 运动4劳累5其他) 发作季节性: 无有 (春夏秋冬 )

作者: 采莲 时间: 2009-8-8 15:27
过敏原检测: 无有(螨虫花粉霉菌其他 ) 合并其他疾病: 无有(过敏性鼻炎皮炎其他 ) 吸烟史 : 无有（吸烟指数）既往住院情况: 无有(近1年内次, 近5年内次, 5年以上次) 既往用药情况: 氨茶碱或喘定: 舒喘灵,博利康尼,克喘素等β2受体激动剂: 糖皮质激素:强的松偏方药吸入激素布地奈德气雾剂丙酸倍氯米松

作者: 采莲 时间: 2009-8-8 15:30
体格检查: 哮喘严重程度:体位: 自主体位平卧端坐位谈话方式: 成句短语单字发音出汗 : 出汗大汗淋漓不出汗紫绀及三凹征: 无轻度明显胸部检查：胸廓：正常桶状，双肺叩诊：清音过清音鼓音浊音，双肺呼吸音：正常增强降低，右肺啰音：无有（干罗音湿罗音吸气末呼气末），左肺啰音：无有（干罗音湿罗音吸气末呼气末），胸膜摩擦音：无有（左侧右侧）

作者: 采莲 时间: 2009-8-8 15:30
心脏检查:心界：正常扩大缩小，心率：次/分，律：齐不齐（早搏房颤），杂音：无有（瓣膜部位），心包摩擦音：无有。腹部检查:腹部：膨隆平坦，触诊软韧，压痛无有（部位），肝脏肋缘下未触及触及（ cm），腹部叩诊鼓音浊音，移动性浊音阴性阳性，肠鸣音正常异常其他：双下肢水肿无有

作者: 采莲 时间: 2009-8-8 15:30
辅助检查: 1.血分析 2.外周血嗜酸粒细胞计数或痰嗜酸粒细胞计数 3.胸部X线片或胸部CT检查 4.心电图 5.肝肾功能 6.肺功能测定 FVC MEF75% FEV1 MEF50%

EF MEF25% FEV1/FVC 7.其他

作者: 采莲 时间: 2009-8-8 15:31
初步诊断: 支气管哮喘急性发作期支气管哮喘慢性持续期(间歇轻度中度重度 ) 控制状态(非控制部分控制理想控制) 诊疗措施: 随访时间: 2周 4周 3个月 6个月

作者: 采莲 时间: 2009-8-8 15:35
敬请各位专家从百忙中抽出时间给与指导，谢谢！

作者: xueyan725 时间: 2009-8-8 20:52
采莲老师您好！您的病历模版做的非常详尽，您是要为哮喘患者印制专门的病志吗？这样还是挺方便的。过敏史与家族史您好象忘记写了。用药史上把白三烯受体拮抗剂也写上吧。呵呵，不好意思，见笑了。

[此贴子已经被作者于2009-8-8 21:55:59编辑过]

作者: zwlhui 时间: 2009-8-9 20:46
采莲主任：您太谦虚了。不过我院自90年代初就开设哮喘专病门诊了，年门诊量15000人次，积累了一些经验，但是儿童和成人还是有很大不同的，不一定适合。治疗情况中就激素的使用情况是否要再详细点（具体到静脉、口服、气泵吸入）；用药情况中是否应该补充短效支气管扩张剂（如万托林、喘康速、奥克斯都保），吸入激素的种类还不够全，而且每种吸入用药的剂型也有不同（如，是否具体写舒利迭 50/100微克，50/250微克，50/500微克），这样接诊的医生在调整方案时思路可能会更清晰，另外医生可以直接在其上方打钩选择，减少更多的文字书写、提高临床效率。我院现在已经将专科病历进行电子化管理，希望大家能相互学习、交流，将哮喘病人的管理和教育工作开展地更好。

[此贴子已经被作者于2009-8-9 20:47:05编辑过]

作者: 采莲 时间: 2009-8-9 21:44
看到两位专家给与的指导，我非常的感谢，我主要是想建立一个专门的哮喘病案，对每一个病人详细情况给与登记管理，便于随访和督导治疗，尤其在治疗中便于进一步总结经验。我一定进一步完善，希望有更多的专家给与指导，谢谢。我还想问一下，用16开的好呢，还是32开的，这个病案是不给病人的，主要存档，因为很多患者会丢失甚至不好好保存，简单的记录放在门诊病历上，病人来访时把病案调出来，以前的情况会一目了然的。非常感谢指导！

作者: zwlhui 时间: 2009-8-9 22:55
1.最好培训一名专业护士，协助医生填写病历资料、登记、编号、归档、查找档案（很繁琐，靠一个人难以完成）。 2.每个患者用一个档案袋，在口袋的封面有编号（便于管理、查找），再做一个便于保存的卡片，卡片上写明患者姓名、性别、年龄、档案编号、专科开诊时间（方便患者选择复诊时间）并交给患者妥善保管，复诊时带来很快就能调出档案。 3.内容比较多（还要手写添加），最好用16开（可以将内容分正反两面使用，纸张越多越容易遗失）。 4.还要再设计一张复诊时用的,内容相对要简单。

[此贴子已经被作者于2009-8-9 22:55:21编辑过]

作者: 采莲 时间: 2009-8-10 08:51
谢谢梁老师的进一步指导，我感觉自己的内容越来越丰富了，真是太感谢了，这是我根据两位专家的指导又修改了一下。复诊内容记录我用了病程记录的样式，主要想记录患者最近的用药情况，控制情况。病案记录主诉: 现病史: 诱因: 无有(1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他运动4劳累5其他) 症状: 咳嗽咳痰憋喘胸闷气短其他治疗情况: 抗生素激素（静脉口服气泵吸入）氨茶碱,喘定（静脉口服）其他用药效果: 好一般差

作者: 采莲 时间: 2009-8-10 08:52
既往史: 首次发病年龄: 首次发作诱因: 无有 (1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他 3 运动4劳累5其他) 发作季节性: 无有 (春夏秋冬 ) 过敏原检测: 无有(螨虫花粉霉菌其他 ) 合并其他疾病: 无有(过敏性鼻炎皮炎其他 ) 过敏史：无有（）吸烟史 : 无有（吸烟指数）家族史：无有（）

作者: 采莲 时间: 2009-8-10 08:52
既往住院情况: 无有(近1年内次, 近5年内次, 5年以上次) 既往用药情况: 氨茶碱类: β2受体激动剂: 沙丁胺醇（口服吸入）,特布他林（口服吸入），奥克斯都宝（福莫特罗）其他糖皮质激素类: 强的松偏方药普米克气雾剂 (BUD) 普米克都宝丙酸倍氯米松（必可酮BDP）丙酸氟替卡松（辅舒同FP）舒利迭（沙美特罗氟替卡松50/100 50/250 50/500 ）信必可（布地奈德福莫特罗 160/4.5 80/4.5 ）白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特（顺尔宁10mg 1次/天）扎鲁司特（20 mg 2次/天）

作者: 采莲 时间: 2009-8-10 08:53
病程记录姓名 (第页) 登记号

作者: 采莲 时间: 2009-8-13 16:30
不知道这个哮喘病案完整了吧？我又修改了一下，谢谢指导既往用药情况: 茶碱类: β2受体激动剂: 沙丁胺醇（口服吸入）,特布他林（口服吸入），奥克斯都宝（福莫特罗）其他糖皮质激素类: 强的松偏方药普米克气雾剂 (BUD) 100μg/揿,200μg/揿普米克都宝丙酸倍氯米松（必可酮BDP）250μg/揿丙酸氟替卡松（辅舒同FP）250μg/揿舒利迭（沙美特罗氟替卡松50/100 50/250 50/500 ）信必可（布地奈德福莫特罗 160/4.5 80/4.5 ）白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特（顺尔宁10mg 1次/天）扎鲁司特（20 mg 2次/天）

作者: 采莲 时间: 2009-8-13 16:30
胸部检查：胸廓：正常桶状，右肺叩诊：清音过清音鼓音浊音，左肺叩诊：清音过清音鼓音浊音，右肺呼吸音：正常增强降低，左肺呼吸音：正常增强降低，右肺啰音：无有（哮鸣音水泡音痰鸣音吸气末呼气末），左肺啰音：无有（哮鸣音水泡音痰鸣音吸气末呼气末），胸膜摩擦音：无有（左侧右侧）

作者: 采莲 时间: 2009-8-13 16:31
复诊记录姓名 (第页) 登记号

作者: 采莲 时间: 2009-8-13 16:34
非常感谢各位专家的指导，我会按照专家的指导进行运作，希望我的哮喘管理能开展起来。谢谢谢谢！

作者: zwlhui 时间: 2009-8-26 22:10
我想复诊记录是否可以再充实一下。哮喘门诊复诊病历 ——年——月——日症状：无咳嗽（轻重）——天气喘——天其他—— 体征：阴性气急哮鸣音（广泛散在少量）其他 PEF值处理：静脉氨茶碱琥珀酸氢考甲强龙口服美普清帮备爱纳灵舒弗美顺尔宁（10mg Qd ) 强的松吸入气泵吸入普米克气雾剂 (100μg/揿,200μg/揿) 早 1 2 晚 1 2 必可酮气雾剂（250μg/揿）早 1 2 晚 1 2 辅舒酮气雾剂（250μg/揿）早 1 2 晚 1 2 普米克都保（100μg/揿）早 1 2 晚 1 2 舒利迭（沙美特罗氟替卡松50/100 50/250 50/500 ）早 1 2 晚 1 2 信必可（布地奈德福莫特罗 160/4.5 80/4.5）早 1 2 晚 1 2 万托林气雾剂（100μg/揿) 早 1 2 晚 1 2

作者: zwlhui 时间: 2009-8-26 22:16
药物种类可以根据每个医院具体的情况调整，还可以再补充其他治疗，比如免疫调节剂，比如脱敏治疗。这样病人就诊时，可以在表格病历中直接在具体选项上打钩或画圈，既直观又省事，减少文字书写，方便复查。也许儿科与成人还是有区别，成人往往有合并症，病情比较复杂，不如儿童单纯。所以表格也许比较局限，您可以再结合平时工作中碰到的具体情况调整。仅供参考，见笑了。

[此贴子已经被作者于2009-8-26 22:16:56编辑过]

作者: 采莲 时间: 2009-8-27 16:32
谢谢老师的指导，真的非常感谢梁老师的教导，对复诊记录，如果这样的话，最好单独列一张复诊记录，每次来时填写一张粘贴到病历上，复诊记录用32K的就可以吧？成人哮喘有很多合并症，如COPD，尤其病程很长的哮喘很容易合并，肺功能也恢复不到正常，这些病人的治疗很棘手。我看这方面也应追加上。

作者: 采莲 时间: 2009-8-27 16:38
脱敏治疗我们这边还没有开展，最近想开展，不知梁老师能推荐一下到哪里学习好，还有过敏原检查。谢谢！

作者: zwlhui 时间: 2009-9-1 19:23
冯主任：您好！您是日照人，关于过敏源检测及脱敏治疗的学习，向您推荐（就近）找烟台硫磺顶医院变态反应科唐宁波主任，她也是儿科哮喘协作组的委员之一。

[此贴子已经被作者于2009-9-1 19:24:29编辑过]

作者: jibinbin 时间: 2009-9-1 20:37
老师您好！我想将血总IgE、过敏原检查也可以列入到辅助检查中。哮喘的患者多数也患有过敏性鼻炎，是否可以将鼻炎的症状、病史、检查及治疗用药情况也列入其中。一点想法供参考。[em04]

作者: 采莲 时间: 2009-9-2 09:34
谢谢梁老师，这样就太近了，就是不知道单纯学过敏原皮试及脱敏治疗让不让学，我先联系联系看看。想再麻烦问一下，您们那边的过敏原皮试及脱敏治疗都是单纯一个科室，还是呼吸科兼着呢？我们这边单位太小了，想先医生和护士兼着，开展开展再说。再次感谢，通过这个网络解决了我很多的问题，简直太感谢了。虽然我们素不相识，却给与我这么多的帮助，我会坚持下去的。

作者: 采莲 时间: 2009-9-2 09:49
谢谢 jibinbin老师，我们这边没有血总IgE检查，我对他也不是很了解，所以没有放上，为了以后，我先加上。请问血总IgE检查意义很大吗？敏感性有多高？价格和仪器需要很贵吗？过敏性鼻炎我也加上，不过我们这边对过敏性鼻炎好像没有特殊治疗，一般就单纯用点抗过敏口服药就行了至于你们常说的爱赛平、雷诺考特，我都不知道是什么类别的药，真是惭愧，需要学习的地方太多了。

作者: 采莲 时间: 2009-9-2 10:23
发作季节性: 无有 (春夏秋冬 ) 过敏原检测: 无有(螨虫花粉霉菌其他 ) 并发症: 无有(COPD 肺心症支气管扩张其他 ) 合并疾病：无有（鼻炎皮炎高血压糖尿病其他）过敏性鼻炎无有（症状治疗）过敏史：无有（）吸烟史 : 无有（吸烟指数）辅助检查: 1.血分析 2.外周血嗜酸粒细胞计数或痰嗜酸粒细胞计数 3.血清总IgE测定 4.过敏原检测螨虫花粉霉菌其他 5.胸部X线片或胸部CT检查

作者: 采莲 时间: 2009-9-2 10:24
复诊记录姓名 (第页) 登记号哮喘门诊复诊病历 ——年——月——日症状：无咳嗽（轻重）——天气喘——天其他—— 体征：阴性气急哮鸣音（广泛散在少量）其他 PEF值处理：静脉氨茶碱琥珀酸氢考甲强龙口服美普清帮备爱纳灵舒弗美顺尔宁（10mg Qd ) 强的松吸入气泵吸入普米克气雾剂 (100μg/揿,200μg/揿) 早 1 2 晚 1 2 必可酮气雾剂（250μg/揿）早 1 2 晚 1 2 辅舒酮气雾剂（250μg/揿）早 1 2 晚 1 2 普米克都保（100μg/揿）早 1 2 晚 1 2 舒利迭（沙美特罗氟替卡松50/100 50/250 50/500 ）早 1 2 晚 1 2 信必可（布地奈德福莫特罗 160/4.5 80/4.5）早 1 2 晚 1 2 万托林气雾剂（100μg/揿) 早 1 2 晚 1 2

作者: 采莲 时间: 2009-9-2 10:26
对了，异丙托溴氨也得加上，我们这边合并COPD的都常规用。

作者: zwlhui 时间: 2009-9-13 17:06
采莲老师：这样一补充，整个病例资料就非常完整了。我也受益匪浅。我们有一个完整的呼吸单元。这个单元里，有呼吸科专科门诊，每个专科医生都有制作成名片性质的“专家门诊一览表”，方便病人选择医生及时间来复诊；有脱敏治疗中心，专门有两位受过专业培训的护士进行脱敏治疗，配套设施齐全（如资料柜、档案、冰箱、峰速仪、氧气、抢救车及抢救药品等）；有一间专门的诊室进行皮肤点刺试验，专人来做，同时有大量的宣传册，并安排医学院的实习同学进行健康宣教；有肺功能室，检查时间与专科开诊时间同步；还有一间用于存放病人的纸质档案，已经开始启用电子化病例档案及管理。当然，形成这样的规模决非易事。十几年来我们组建了一支充满热情、甘于奉献的团队，因地制宜、因人而异，采取各种灵活多样的方式，多渠道提供寓教于医的平台，持之以恒的进行宣教，普及宣传知识。哮喘防治工作任重而道远，让我们大家一起努力吧！

[此贴子已经被作者于2009-9-13 17:10:35编辑过]

作者: 客人 时间: 2009-9-14 14:10
都是绝佳的好医生！

作者: l-yp126 时间: 2009-9-14 14:13
都是绝佳的好医生！太令人尊敬了！

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:09
在梁老师和其他战友的关注指导下，我的哮喘病案终于出炉了，真的非常感谢您们的支持。我将最后定稿再发一下，我真盼望自己的哮喘病案能办下去，开展越来越多的项目。再次感谢！

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:11
病案记录主诉: 现病史: 诱因: 无有(1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他运动4劳累5其他) 症状: 咳嗽咳痰憋喘胸闷气短其他治疗情况: 抗生素激素（静脉口服气泵吸入）氨茶碱,喘定,多索茶碱（静脉口服）其他用药效果: 好一般差既往史: 首次发病年龄: 首次发作诱因: 无有 (1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他 3 运动4劳累5其他)

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:12
发作季节性: 无有 (春夏秋冬 ) 过敏原检测: 无有(螨虫花粉霉菌其他 ) 并发症: 无有(COPD 肺心症支气管扩张其他 ) 合并疾病：无有（鼻炎皮炎高血压糖尿病其他）过敏性鼻炎无有（症状治疗）过敏史：无有（）吸烟史 : 无有（吸烟指数）家族史：无有（）

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:12
往住院情况: 无有(近1年内次, 近5年内次, 5年以上次) 既往用药情况: 茶碱类:氨茶碱片氨茶碱缓释片喘定片茶新那敏片 β2受体激动剂: 沙丁胺醇口服吸入特布他林口服吸入奥克斯都宝（福莫特罗）其他糖皮质激素类: 强的松偏方药普米克气雾剂 (BUD) 100μg/揿,200μg/揿普米克都宝丙酸倍氯米松（必可酮BDP） 50μg/揿丙酸氟替卡松（辅舒同FP）125μg/揿 50μg/揿

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:13
舒利迭（沙美特罗氟替卡松）50/100 50/250 50/500 信必可（布地奈德福莫特罗） 160/4.5 80/4.5 白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特（顺尔宁10mg 1次/天）扎鲁司特（20 mg 2次/天）胆碱能受体阻断剂：异丙托溴氨（40μg/揿）噻托溴氨（思力华18mcg/粒）脱敏治疗：无有

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:13
体格检查: 哮喘严重程度:体位: 自主体位平卧端坐位谈话方式: 成句短语单字发音出汗 : 出汗大汗淋漓不出汗紫绀及三凹征: 无轻度明显胸部检查：胸廓：正常桶状，右肺叩诊：清音过清音鼓音浊音，左肺叩诊：清音过清音鼓音浊音，右肺呼吸音：正常增强降低，左肺呼吸音：正常增强降低，右肺啰音：无有（哮鸣音水泡音痰鸣音吸气末呼气末），左肺啰音：无有（哮鸣音水泡音痰鸣音吸气末呼气末），胸膜摩擦音：无有（左侧右侧）

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:14
心脏检查:心界：正常扩大缩小，心率：次/分，律：齐不齐（早搏房颤），杂音：无有（瓣膜部位），心包摩擦音：无有。腹部检查:腹部：膨隆平坦，触诊软韧，压痛无有（部位），肝脏肋缘下未触及触及（ cm），腹部叩诊鼓音浊音，移动性浊音阴性阳性，肠鸣音正常异常其他：双下肢水肿无有

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:14
辅助检查: 1.血分析 2.外周血嗜酸粒细胞计数或痰嗜酸粒细胞计数 3.血清总IgE测定 4.过敏原检测螨虫花粉霉菌其他 5.胸部X线片或胸部CT检查 6.心电图 7.肝肾功能 8.肺功能测定 FVC MEF75% FEV1 MEF50%

EF MEF25% FEV1/FVC 支气管扩张试验阴性阳性支气管激发试验阴性阳性 9.其他

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:15
初步诊断: 支气管哮喘急性发作期支气管哮喘慢性持续期(间歇轻度中度重度 ) 控制状态(非控制部分控制理想控制) 诊疗措施:

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:15
随访时间: 2周 4周 3个月 6个月

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:20
复诊记录姓名 (第页) 登记号哮喘门诊复诊病历 ——年——月——日症状：无咳嗽（轻重）——天气喘——天其他—— 体征：阴性气急哮鸣音（广泛散在少量）其他 PEF值处理：静脉氨茶碱琥珀酸氢考地塞米松甲强龙

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:21
口服美普清帮备舒弗美顺尔宁（10mg Qd ) 强的松吸入气泵吸入普米克气雾剂 (100μg/揿,200μg/揿) 早 1 2 中1 2 晚 1 2 辅舒酮气雾剂（250μg/揿）早 1 2 中1 2 晚 1 2 普米克都保（100μg/揿）早 1 2 中1 2 晚 1 2 舒利迭（沙美特罗氟替卡松50/100 50/250 50/500 ）早 1 2 晚 1 2 信必可（布地奈德福莫特罗 160/4.5 80/4.5）早 1 2 晚 1 2

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:21
万托林气雾剂（100μg/揿) 早 1 2 中1 2 晚 1 2 异丙托溴氨（40ug/揿）早 1 2 中1 2 晚 1 2

作者: 采莲 时间: 2009-9-14 15:23
一次不能发多了，所以有点乱，不好意思，谢谢。

作者: zwlhui 时间: 2009-9-16 22:55
您真的花费了很多心血，很感动！这份专科病案应该很充实、完善了，贵在持之以恒。让我们大家一起努力，愿所有的哮喘患者能够轻松呼吸每一天！

[此贴子已经被作者于2009-9-16 22:55:37编辑过]

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